Question

中医内科学的学习方法

Answer 1

理论学习：紧密联系前期基础学科的知识进行学习。应用中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等学科的知识和理论，理解中医内科学的基本概念、基本理论。
各论学习，各系统（章）的概述，概括了该系统相关病证的主要证候特征，病因病机和治疗原则，对整个系统病证的把握具有指导性。
病证的学习，应以各病证的定义为纲进行学习。每一病证的定义概括了该病证特有的、区别于其它病证的病因、病机和临床特征，把握病证定义对学习该病证具有指南作用和提纲絜领作用。病因病机学习，应明确病因、病位、病性和基本病机的逻辑关系，便于理解记忆，尤其要抓住基本病机，这样可以将具有相似或相同病因、病位的病证从本质上加以区别。学习临床表现，应把握该病证有哪些基本症状，各基本症状有些什么不同表现，以及不同病程经过的临床特点等，如肺痨病，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主要症状，又以其中的咳嗽为例，肺痨咳嗽主要为干咳，少痰，也可以出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，更有少数表
现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血，肺痨不同病程阶段可以表现为阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等不同临床表现。学习诊断与鉴别诊断，仍应抓住基本症状特征，以及发病方式、发病季节、伴发症状和相关的实验室检查等进行诊断与鉴别诊断。辨证论治的知识和技能，是学习的重点。辨证的目的，无非是耍弄清病证的寒热、虚实、阴阳、脏腑等性质，故成为辨证的要点。治疗原则是由基本病机所确定，又是具体治法、方药的依据。分证论治的学习虽然重要，但内容较多不易掌握，只要抓住证候名称，根据中医基础知识、中医方剂学、中药学等学科知识，结合该病证的证候特征、病机要点等去推导，就可以简化繁重的学习内容。转归预后、预防与调摄，只要结合病因病机去理解，不难掌握。每一病证的结语，是该病证有关病因病机、临床特征、辨证论治等有关内容的结。对学习该病证具有提要作用，应用心领会掌握。
善于应用比较归纳学习法。对于同一病证中不同证型间的异同，如感冒中的风寒感冒证与风热感冒证病因、临床表现的异同要进行比较。对于相似病证如中风、痫病、厥证间的异同，吐血与咳血的异同；对相关病证如心悸与胸痹心痛的异同，眩晕与中风病的异同等要进行比较。比较病证间的异同，界限宜清，但理解其间的关系宜活。界限不清，则概念模糊，区别太死，则脱离实际。通过比较学习，弄清病证间的区别与联系，疑似问题自然豁然开朗。每学完一个病证后，要自觉地进行归纳总结，并与结语进行比较，找出差距，这样不仅能即时发现学习中的问题，并能使所学知识条理化，如能持之以恒，还能提高自己归纳总结的能力。
在学习《中医内科学》教材的同时，如有精力和时间，应带着问题去阅读一些中医内科学的古今文献，无疑对解惑释疑，提高对教材的理解能力定有帮助。
临床学习：中医内科学是一门实践性很强的临床学科，最好的学习方法是理论联系实际。一般通过观看、动手协助、老师指导下独立操作等步骤完成临床学习任务。
见诊：是观看老师接诊病人，了解诊治疾病的过程和方法。
侍诊：是在老师接诊的过程中，由老师口述，记录病案及处方等。
助诊：是协助老师接诊病人及书写病案等。
试诊，是在老师指导下独立接诊病人及书写病案等。
上述过程应重点学习如何收集临床资料，对资料的分析判断，从而确立诊断，据证立法、处方、用药的思维过程和动手能力。
实践学习时要自觉运用所学的中医内科学理论为指导，去分析、判断、解决每一个疾病实际问题，同时要对所学的理论进行检验。
经过实践、认识、再实践、再认识的过程，理论学习和临床学习的循环往复，从而不断充实和提高中医内科学的理论水平和处理中医内科疾病的实际工作能力。
感冒
[概 述]
一、定义：感冒，俗称伤风，是感触风邪或时行病毒，邪犯卫表，引起肺卫功能失调，临床表现以鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等的一种外感病。
本病四季可发，尤以春冬为多。轻者为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。
二、病机概要：卫表不合，肺失宣肃而为病。
三、历史源流：《仁斋直指方》首提“感冒”一名。但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。如《素问·骨空论》篇说：“风者，百病之始也，…风从外入，令人振寒汗出，头痛，身重，恶寒”。这些描述符合感冒的特点。汉代张仲景在《伤寒论·辫太阳病脉证并治》中，详细论述了太阳病由于腠理不固、风寒之邪侵袭太阳经脉，致营卫失于调和，出现太阳表证，而见发热恶寒或恶风、头项强痛、脉浮等症状。并制定桂枝场、麻黄汤等著名方剂，对后世治疗感冒具有指导意义。《诸病源候论》提出“时行感冒”。
四、范围：包括普通感冒、时行感冒，及西医中的感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染等。
[病因病机]
一、 病因：⑴风邪—六淫之首，每与当令之气相合伤人；以风寒、风热为多见；
⑵时邪病毒—有传染性的时行疫毒之邪，非时之感，反常之气。
二、病机：外邪侵袭人体致病，往往与正气强弱、感邪之轻重有关。卫外功能减弱，肺卫调节疏懈，外邪乘袭卫表，卫表失和，肺失宣肃即可致病。病机：肺卫失和。一方面为外界环境突变，冷热失常，六淫猖獗，卫外之气失于调节应变；另一方面为体虚，卫外不固，腠理疏松而感邪。外邪侵犯途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。外邪乘袭，以皮毛口鼻为途径，皮毛者，肺之合也，风邪侵入皮毛，必然影响肺；鼻也为肺窍，喉为肺系，下连气道而通于肺，风邪从口鼻而入，也可影响肺，感邪后即出现卫表不和和肺失宣肃两组症状，即肺卫失和。卫表不和——头痛，恶寒，发热，重则高热，全身不适等。肺失宣肃——鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，胸痛。
三、病位：肺卫。
四、病理性质：实证居多，也可有虚实夹杂
五、病理因素：风寒、风热、暑湿
六、病理演变：由于感邪不同及体质的强弱差异，临床表现有风寒、风热、暑湿三证：风寒――皮毛郁闭，肺气失宣；风热暑燥――皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。感受时行病毒则病情多重，易生变证。病程中可见寒与热的转化。
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[诊查要点]
一、诊断依据：
⒈ 临床表现：初起多见鼻道和卫表症状，如鼻咽痒而不适，鼻塞，流涕，喷嚏，咽痒、咽痛，周身酸楚不适、恶风、恶寒或有发热等，鼻涕开始为清水样，2~3日后鼻涕变稠，继而发热，咳嗽，，肢节酸痛等。由于夹邪的不同如夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状；
⒉ 时行感冒呈流行性，有同时同症的特点，多突然起病，恶寒、发热（高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情较重。
⒊ 发病特点：四时皆有，但以冬、春季多见。病程较短，3~7日即可痊愈。普通感冒多不传变。时行感冒少数可传里。
二、相关检查：
血常规：WBC ↑； N ↑； L↑；
X胸部摄片：可见肺纹理增粗。
三、病证鉴别：
1、感冒与风温
病因 主症 传变情况 发病季节 病程
感冒 风邪为主 发热不高或不发热 多不传变 四时皆可 较短，易于治愈
风温早期 温邪为主 高热，甚则神昏惊厥 有传变，由卫而气，入营入血 有明显季节性 长短不一，重者难于治愈
2、感冒与时行感冒
病因 发病季节 流行情况 症状 传变情况
普通感冒 风邪为主 冬春季为主 常呈散发性 发热不高或不发热，全身症状轻浅 多不传变
时行感冒 时行病毒 不限季节 广泛传染流行 高热，全身症状较重 传变化热
[辨证论治]
一、辨证要点：
⒈分清表寒、表热、暑湿兼夹症：
风寒者：恶寒重，发热轻，无汗，流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮或浮紧；
风热者：恶寒轻，发热重，有汗，流浊涕，口渴，苔薄黄，脉浮数。暑湿者：身热不扬，汗少，头重如裹，口粘泛恶，胸闷脘痞，苔薄黄而腻，脉濡数。
2．分清体虚感冒的特殊性：
气虚感冒：素体气虚，复感外邪，邪不易解。症见恶寒较重，或发热，热势不高，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体倦怠乏力，咳嗽咯痰无力舌淡苔薄白，脉浮。
阴虚感冒：阴虚津亏，感受外邪，津液不能作汗达邪，身热，手足心热，微恶风寒，少汗，头昏心烦，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。
二、基本治则：解表达邪：风热者辛凉解表；风寒者辛温解表；挟暑、挟湿之感冒应加祛湿清暑解表之法；体虚感冒，发汗时需注重固表实里，补益气血。
三、证治分类：
1、风寒束表证
症状：恶寒重，发热轻，无汗，肢节酸痛，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，流清涕，恶寒，咽痒，咳嗽，痰白质稀，口不渴或渴喜热饮；舌苔薄白，脉浮
证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣
治法：辛温解表；
代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。
常用药：荆防达表汤：荆芥、防风、苏叶、白芷、生姜、葱头辛温解表，橘红、杏仁化痰降气，赤苓，建曲健脾除湿。用于风寒感冒轻症。
荆防败毒散：荆芥、防风辛温解表，前胡、柴胡、桔梗、枳壳宣肺通气，羌活、独活、茯苓祛风除湿，人参防止发散太过。用于时行感冒，风寒夹湿证。
加减：①风寒重，恶寒甚者加麻黄，桂枝；
②表湿较重，肢体酸痛，头痛头胀，身热不扬者，加羌活、独活或羌活胜湿汤加减、；
③湿邪蕴中，脘痞食少，或有便溏，苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中；
④头痛甚，配白芷、川芎散寒止痛；
⑤身热较重者，加柴胡、薄荷疏表解肌；
⑥风寒兼气滞者用香苏散；
⑦风寒兼咳嗽者用杏苏散。
2、风热犯表证
症状：恶寒轻，发热重，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咽痛，咳嗽痰稠，鼻塞喷嚏，流稠涕，口干欲饮；舌边尖红，苔薄黄，脉浮数；
证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃
治法：辛凉解表；
代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减；
常用药：银翘散：银花、连翘、薄荷、淡豆豉、竹叶、牛蒡子清热解表疏风，荆芥穗疏风解表，芦根清热生津。用于风热重症。
葱豉桔梗汤：葱白、豆豉、薄荷、连翘、竹叶、辛凉宣肺解表，栀子清热解毒，桔梗利咽化痰，甘草调和诸药。用于风热袭表，肺气不宣者。
加减：①发热甚者，加黄芩，石膏，大青叶；
②头痛重者，加蔓荆子，菊花，桑叶；
③咽痛者，加板蓝根，马勃，玄参、土牛膝；
④咳嗽痰多者，加杏仁，浙贝，前胡；痰黄者加黄芩、知母、瓜娄皮；
⑤挟湿热者，加藿香，佩兰；
⑥身热口渴，尿黄，加石膏、鸭跖草；
⑦热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳嗽气急，痰稠，声哑，苔黄白相兼，加石膏、麻黄；
⑧风热化燥伤津，或感燥邪，呛咳少痰，口鼻咽唇干燥，苔薄，舌红少津，配南沙参、天花粉、梨皮。
3、暑湿伤表证
症状：身热，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻塞流浊涕，心烦口渴，口粘泛恶，胸闷脘痞，腹胀，大便溏，尿短赤；舌苔黄腻，脉濡数。
证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清
治法：清暑祛湿解表。
代表方：新加香薷饮加减。
常用药：香薷发汗解表，鲜扁豆花、厚朴化湿和中，银花、连翘清热解表，加鲜荷叶、鲜芦根清暑解热；
加减：①暑热偏胜，加黄连，黄芩、青蒿；
②湿困卫表，加藿香，佩兰、豆卷；
③小便短赤，加六一散，赤茯苓。
4、体虚感冒
体虚感冒是素体虚弱，或病后、产后体弱，气虚阴亏，卫外不固，感受外邪，以致反复不已。阳虚者感邪多从寒化，易感受风寒之邪；阴血虚者感邪多从热化、燥化，易感受燥热之邪。临床上表现肺卫不和及正虚症状并见。
1）气虚感冒
症状：恶寒较重，发热，无汗，头痛，肢体倦怠乏力，咳嗽，痰白，咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌质淡苔薄白，脉浮；
证机概要：表虚卫弱，风寒承袭，气虚无力达邪
治法：益气解表；
代表方：参苏饮加减；
常用药：党参、甘草、茯苓补气扶正以祛邪，苏叶、葛根、前胡疏风解表，半夏、陈皮、枳壳、桔梗宣肺化痰止咳。
加减：①表虚自汗，易伤风邪，可常服玉屏风散；
②恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌淡胖，脉沉无力，再造散加减。
2）阴虚感冒
症状：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，干咳少痰；舌红少苔，脉细数；
证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗
治法：滋阴解表；
代表方：加减葳蕤汤；
常用药：玉竹滋阴，甘草、大枣甘润和中，豆豉、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪，白薇清热和阴。
[其它疗法]
一、注射剂
⑴清开灵注射液：由牛胆酸、猪胆酸、水牛角、珍珠母、黄芩素、金银花提取物、桅子、板蓝根组成。功能清热解毒、镇静安神，用于温热病引起的发热、神志不安及小儿惊风。每次20—40毫升加入5%的葡萄糖或生理盐水中静点，每日1—2次。
⑵柴胡注射液：疏肝解郁，解热镇痛。用于流感、发热、上呼吸道感染。每次2－4毫升，每日1—2次肌注。
⑶鱼腥草注射液：消炎、解热。用于各种感染性疾病，每次100毫升，静脉点滴，日l—2次。
二、针灸疗法
针刺以泻法为主，对风寒感冒，取穴列缺、风门、风池、合谷；风热感冒者，取穴大椎、曲池、合谷、鱼际 外关。
三、时行感冒，临床以高热为主，且全身症状较重者，治宜用清热解毒之法，用银花，连翘，板蓝根，贯众，黄芩等。
四、治感冒的中成药，如通宣理肺丸；风热用银翘解毒片，桑菊感冒冲剂；暑湿证或感冒而兼见中焦诸症者用藿香正气水等，时行感冒用板蓝根冲剂等。
[转归预后]
预后多良好，病程较短而易愈；
老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变，或夹杂其他疾病
[预防调护]：
1、居室应适当地进行通风换气以保持室内空气新鲜。同时注意患者保暖，切忌汗出当风，以防重感。
2、适当注意休息，多饮开水。重症或发热甚者应卧床休息。时行感冒（流感）患者，禁止外出活动。生活用具定期蒸煮，衣被定期曝晒，以防相互染疫。
3、宜食清淡富营养、易消化的流质或软食，忌会辛辣油腻之品。
4、注意观察其发热、呼吸、神志、眼脸、巩膜、咽喉、皮肤、关节、大小便等全身或　局部病情变化。尤其发热疾病病程超过一周以上者，应注意与其它全身性疾病相鉴别，争取尽早作出正确诊断。
5、中药煎服法：解表药物多属气轻昧薄之品，应轻煎（以免有效成分挥发而影响药效）风寒感冒者，服药后应再让患者进一些热饮料，并稍加衣被，以达微微出汗之目的。
6、患者出汗后不宜沈洗浴、擦澡、吹风。
7、平时应适当体育锻炼，增加机体抗病能力，根据季节、气候变化、随时增减衣着，预防感冒。
[结语]
感冒四时皆有，病位在肺卫，临床表现多样，主症以鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适为特征。辨证时，有风寒，风热，暑湿之区别；有普通感冒与时行感冒之不同。治则是解表发汗，疏风宣肺，时行感冒则偏重于清热解毒，体虚感冒则应在疏散达邪的基础上，注意扶正。一般来说，感冒预后良好，病程短，不传变。感冒预防也很重要，应早治疗，时行感冒流行时应早报告，早隔离，早诊断，早治疗。[研究进展]
1．经验介绍
姜春华教授在20世纪70年代，首先提出了治疗温病的截断扭转理论。其截断理论的核心是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，缩短病程；倡导治疗急性热病一要早用清热解毒，可在卫分阶段即加入清热解毒之品；二要重用清热解毒，剂量要大，甚至可日夜连服2—3剂；三要注意通腑攻下，认为温病下不嫌早，把用大黄，称“得大黄促之而下，实为开门祛贼之法”；四主张早用凉血化瘀，认为病邪初入营，除仍重用清热解毒外，应及时采用凉血化瘀，不必坐等入血分后再“凉血散血”。朱良春先生亦提倡治疗温热病早用通利，认为温热病应用下法，主要目的是逐邪热及存阴保律，下燥屎、除积滞是其次，无论邪之在气、在营，或表里之间，只要体气壮实而无脾虚塘泻之象均可通下逐秽，泻热解毒，选择承气、升降散之类以迅速排泄毒素，促使机体早日康复。
2．单味药的研究
流感实验研究多采用鸡胚培养、组织培养和动物试验几种方法，并且根据用药与病毒攻击前后不同而有体外直接作用、模拟预防和模拟治疗等不同形式。不少学者使用鸡胚培养及组织培养等方法筛选出的有效中草药及复方制剂大体有如下数十种：大青叶、金银花、连翘、板蓝根、败酱草、紫草、鱼腥草、大黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀、虎杖、贯众、蚤休、知母、瓜萎皮、百部、枇杷叶、香薷、佩兰、紫荆皮、西河柳、防风、常山、槟榔、丹皮、赤芍、胖大海、茵陈、石苇、五味子、石榴皮、五倍子、地骨皮、海金沙、鹅不食草、艾叶、七叶一枝花、肿节风、六月雪、蔓荆子、满山香、南蛇藤、地锦草、山腊梅、甘草、厚朴花、白芷、野菊花、金樱子根、苦谏子、麻黄、桂枝、生侧柏叶、罗布麻等。先后有不少学者对板蓝根、金银花、连翘、黄芩、黄连、黄柏、大黄、大蒜、柴胡、佩兰、鹅不食草、鱼腥草、贯众、槟榔、黄芪等单味药对流感的作用进行过较深入的研究，如黄芪能增强小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能，而且增强作用与抗病毒作用的高峰期一致。
3．复方研究
祖国医学防治感冒多用复方，这些在中医药理论指导下所形成的行之有效的方剂，目前仍被广泛采用，许多已得到现代药理学和临床方面的验证。陈汝兴等报道，以黄芩、柴胡、羌话各20克，板蓝根、蒲公英各50克，生甘草10克，制成“风热合刘”200毫升1瓶，每日50毫升，分3—4次口服。共治疗证属风热型的单纯性感冒患者100例，总有效率为88%，其中32例白细胞数增高者，20例治疗后复查18例于48小时内下降至正常范围．仅2例未恢复。另有报道用达原饮治疗湿热郁遏型病毒感染性发热16例，药用槟榔、白芍各20克，知母、黄芩各15克、厚朴10克、草果9克、甘草3克，根据邪传部位再加引经药，少阳加柴胡，太阳加羌活，阳明加葛根、若邪人里加大黄。每日2剂，每剂煎300毫升，每6小时服150毫升，多数服药4—6剂后热退，2例6天热退，脾脏、肝脏随体温下降回缩至正常。