Question

前列腺特异性抗原（PSA）是指什么？

Answer 1

PSA首先是从精浆中发现的，而后自前列腺组织中被提取，是由前列腺腺管上皮细胞产生的一种酸性蛋白酶。PSA主要存在于男性的血清、精液和前列腺组织中。在血清中，PSA以游离和结合2种形式存在，其中大部分PSA与α1-抗胰蛋白酶（ACT）以共价键结合成一个80～90kD的复合物（PSA-ACT），PSA上的部分结合位点被封闭，但仍有部分抗原结合位点显露，故与ACT结合的PSA仍有一定的免疫活性；一部分PSA与α-2-巨球蛋白（AMG）结合，形成约800kD的复合物（PSA-AMG），在该复合物中PSA所有抗原结合位点均被封闭，因此该复合物无免疫活性。血清中的大部分PSA主要与这2种蛋白抑制因子结合，形成稳定的硫酸十二钠复合物。另外，少量的PSA在血液中以游离的小碎片形式存在，它不与血清中的其他蛋白相结合，分子形式与精液中PSA相似，分子量为30kD，因其游离在血液中，故称F-PSA。用目前的测定方法不能检出不具免疫活性的PSA-AMG，故目前的检测方法检测到的血清总PSA（T-PSA）只包括F-PSA和PSA-ACT。临床PSA总值实际上是指存在于血清中能用免疫测定法测出的各种状态的PSA值的总和，所以为游离PSA（F-PSA）和PSA-ACT之和。F-PSA和T-PSA相当稳定，贮藏超过24小时应置冰箱内保存；若贮藏在-20℃或-70℃环境中，6个月其活性仍很稳定。
PSA作为单一检查，目前具有最好的前列腺癌阳性诊断预测率，同样，它也帮助提高了许多小病灶、低分级前列腺癌的发现与诊断率。此外，PSA是观测前列腺癌进展情况的重要指标，病变发展越迅速，PSA数值也越高。但是我们不提倡只依靠检测PSA而不做直肠指诊（DRE）来诊断前列腺癌的做法，因为有30％前列腺癌患者的血清PSA可能不升高，只在正常范围内（即PSA<40ng/ml）波动。如将PSA测定与DRE相结合使用会明显提高前列腺癌的检出率，且是前列腺癌早期诊断最有效的方法。目前认为，如DRE正常，且PSA<40ng/ml可不必进行前列腺活体组织检查；若PSA水平大于10ng／ml，其发生前列腺癌的可能性将超过50％以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。当血中PSA4～10ng／ml时，发生前列腺癌的可能性在25％左右，这构成了是否进行前列腺穿刺活检的一个灰色地带。目前，F-PSA被多数学者认为是提高PSA水平处在灰色地带的前列腺癌检出率的有效办法。最近研究显示血清F-PSA百分比水平的降低与已穿透包膜的前列腺癌及癌肿体积大于05cm的可能性呈负相关，这点提示我们F-PSA水平与肿瘤的临床分期之间存在负相关变化。当血清PSA在4～10ng／ml之间时，游离PSA水平与发生前列腺癌的可能性呈负相关。
同时，为了鉴别PSA在4～10ng／ml之间的患者是否进行活体组织检查，近年来又提出了几个PSA相关指标：
（1）PSA密度（PSAD）：即单位体积前列腺组织含PSA量，也就是血清总PSA除以前列腺总体积。前列腺总体积一般采用经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法是前列腺总体积=052×（前列腺前后、左右、上下三径线长度之乘积）。经过多年来的研究认为PSAD可提高PSA诊断前列腺癌的敏感性和特异性，目前普遍认为若PSAD>015时应进行活体组织检查，但是PSAD在诊断前列腺癌的作用有一定局限性，尚待进一步研究。
（2）PSA移行区密度（PSAT）：即单位体积前列腺移行区组织含PSA量，PSA除以前列腺移行区体积，建议正常值为035。前列腺移行区通过经直肠前列腺超声波检查测量，计算方法与前列腺总体积一样。研究表明，活检阳性率与PSAT具有显著相关性，PSAT在前列腺癌的早期诊断方面对PSA呈临界状态者可能较PSAD更为准确。
（3）年龄相关PSA：根据大量不同年龄正常男性的PSA分析表明，年轻者PSA水平较低，而年老者相对较高。这一年龄范围是40~49岁：0~25ng／ml（平均07ng／ml）；50～59岁：0～35ng／ml（平均10ng／ml）；60~69岁：0～45ng／ml（平均14ng／ml）；70～79岁：0~65ng/ml（平均20ng/ml）。年龄相关PSA的应用提高了PSA诊断的敏感性和特异性，而且也避免了不必要的活体组织检查。
（4）PSA速度（PSAV）：血清PSA改变的速度，即每年PSA增加速度。通过对PSA水平的纵向研究，动态观察PSA随时间的变化，可用以鉴别前列腺增生和前列腺癌，若PSA每年增加075ng／ml，应高度怀疑前列腺癌。对PSA水平升高但总PSA仍在正常范围者，PSAV有助于鉴别是年龄引起PSA升高还是可能由前列腺癌引起的PSA升高，可据此决定是否需要进一步活检。
（5）游离PSA与总PSA比值（F-PSA／T-PSA）：目前不少学者认为不管PSA结合状态，游离PSA与总PSA比值（F-PSA／T-PSA）对前列腺癌筛选很有价值，比用T-PSA更为可靠，特别是T-PSA在4～10ng／ml时的鉴别诊断，可使28％～33％患者免做活体组织检查。目前尚没有一个统一的比值临界值，大部分学者主要以15％和25％这两种比值作为临界值，以15％为上限PSA敏感性为90％，以25％为上限敏感性为95％。总之，前列腺癌释放至血液中的PSA主要以结合PSA类型存在，而BPH则以游离PSA为主，因此，若F-PSA／T-PSA比值<25％，应作活体组织检查。
（6）超敏感PSA测定：此方法可检测出血循环中很低水平的PSA，其有助于早期前列腺癌局部治疗后的复发。但是在非前列腺组织如尿道腺体中也发现很低水平的PSA，广泛应用超敏感PSA检测前列腺癌复发可常出现假阳性结果，因此，局限性前列腺癌治疗的患者应用该方法分析有一定的局限性。
（7）聚合酶链反应（PCR）的检测：应用PCR技术可扩增很少量的核糖核酸，以检测血液中的PSA产生细胞。正常血液中不存在PSA阳性细胞，其只存在于前列腺组织内。但是前列腺癌时，血液中可能存在PSA阳性细胞，其与前列腺癌分期和进展性有相关性。
以上所述的PSA正常值均以西方人为标准确定的，最近日本和香港学者认为PSA的水平存在着种族差异性。西方学者研究了黑人和白人PSA水平也表明存在种族差异，黑人明显高于白人。因此亚洲人的PSA正常水平有待进一步研究确定，以便于前列腺癌的诊断和治疗。

Answer 2

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Answer 3

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