遇难346人，波音737MAX为何会发生空难？
在短短半年时间内，波音737 Max机型连续发生两起大型惨重的空难事故，这不是偶然，一定是有其深层次原因的。
最近，美国众议院发布这两起空难的调查报告。报告认定，波音公司和美国联邦航空局的共同错误导致了空难的发生，难辞其咎。
报告显示，一方面导致空难的原因是737 Max在设计、制造、驾驶员训练等方面存在很多问题，另外一方面就是对波音公司的监管问题。
埃航发生的空难飞机机龄只有4个月，可以说是一架全新的飞机，不存在是因为机械的原因。
当时这架飞机起飞6分钟后就坠落在海面上，根据法国方面对失事飞机黑匣子的解读，这架飞机在起飞后不久后仪器显示速度急增，同时高度下降。这是因为驾驶舱仪器触发了失速警告，机组为了防止飞机失速，压低机头以提高速度。
然而当速度上升到330节左右，又触发了超速警告。感到困惑的飞行员又降低速度时，然后又触发失速警报，同时飞机高度不断下降。
在此过程中，机舱里一会是失速警报，一会是超速警报，同时还有高度警报。没有经过这方面处理训练的飞行员，在最关键的几分钟内惊慌失措，飞机直接坠落在海面上。
这和2018年印尼狮航出事的同款737 Max 8的事故症状非常类似，都与自动防失速系统有关，飞行员都不知道该如何应对报警后的处理。
波音当初在研发737 Max时，为了飞机省油，通过将发动机位置略微向前、向上挪到，并将前起落架延长8英寸进行机体设计，737 Max实现了油耗减少14%的改善。
但是这个机体设计，却带了一个老737并不存在的问题：推力前移，大仰角飞行很容易带来失速。
为了平衡这个新问题，波音又添加了一个新系统：当飞机在手动飞行情况下遇到迎角过高，导致飞机面临失速危险时，该系统会帮助飞行员压低机头。
然而这个系统，很多飞行员并不熟悉，而且这个系统可能因为传感器误差会被误触发。从狮航和埃航的飞行曲线上来看，正好都遇到了一样的问题。
大国都有自己的航空管理部门，这些管理部门对飞机设计生产具有监管功能，合格的飞机都会颁发适航证，美国也有航空局。
一开始，为了尽快取得适航证，波音公司采用欺诈手段快速通过了美国航空局的审查程序，在737 Max投入运营前，美国航空局在安全审批流程上就没有尽到自己的责任。
而在737 MAX投入运营后，暴露出了很多缺陷，一些飞行员对这款飞机的安全性也多次投诉，只是美国航空局熟视无睹，并没有启动调查程序。
而最让人赶到奇葩的是，最近几年美国航空局将安全认证工作交给波音公司自行评估，只要波音公司自己认可后就能颁发适航证，这哪是还存在什么监管与被监管啊。
在7年之前，曾经有航空局雇员就警告说道：谁能保证，波音不会监守自盗？而这两起公遇难346人的空难事故，是对这句话最好的注脚。
3.2促成因素
促因定义为行动、疏忽、事件、条件或其组合，如果消除、避免或不存在，将降低事故或事件发生的概率，或减轻事故或事件后果的严重性。陈述基于时间顺序，而不是显示贡献程度。
1.在波音737-8（MAX）的设计和认证过程中，对机组对故障的响应做出了假设，尽管与当前的行业指南一致，但这些假设被证明是不正确的。
2.基于对飞行机组响应的错误假设和对相关多个驾驶舱影响的不完整审查，MCAS对单个传感器的依赖被认为是适当的，并满足所有认证要求。
3.MCAS的设计依赖于单个AOA传感器，因此容易受到来自该传感器的错误输入的影响。
4.由于在飞行手册和飞行机组培训中没有关于MCA的指导或更详细地使用配平大轮，使得飞行机组更难对未经要求的MCAS做出正确响应。
5.在波音737-8（MAX）开发过程中，未正确启用AOA不一致警报。因此，在飞行过程中，当AOA传感器校准错误时，警报不会出现，飞行机组无法记录，因此无法帮助维修人员识别校准错误的AOA传感器。
6.事故飞机上安装的替换AOA传感器在早期维修期间校准错误。维修期间未检测到该错误校准。
7.调查无法确定AOA传感器的安装测试是否正确执行。未检测到错误校准。
8.飞机飞行和维修日志中缺乏关于失速震杆器和安定面失控NNC使用的文件，这意味着雅加达的维修人员无法获得信息.同时也没有信息可供事故人员使用，使每个人都更难采取适当的行动。
9.与大量ATC通信相关的多重警报、重复MCAS激活和分心无法得到有效管理。这是由于人工处理、NNC执行和飞行机组通信方面的情况和性能困难，导致CRM应用和工作量管理效率低下。这些表现先前在训练期间被确认并发现，并在事故航班飞行期间再次出现。
第二次埃航空难只发布了初期调查报告，初期调查报告一般来说是不写事故原因的（这次也是，我看了，只写了他们的发现和信息）
