乌柏林根空难的事故调查

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帝林3a坊愃
2016-05-26 · TA获得超过131个赞
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事发当晚苏黎士空中管制中心只有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域的往来航班。而其它的空管员在另外一个屋子里面休息,这是不符合规定的,但空管员们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机构的默认和忽视。由于空管站处在检修期,当晚有另外几位空管员及部门主管随时淮备着换班,而尼尔森并没有意识到这一点,也可能是他不想让同事冒疲劳工作的风险。
另外,一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭,而尼尔森并没有留意这一状况。另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统事发当晚21时35分,在碰撞发生前32秒发出了声响警报,但并没有被任何人听到,事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。空管中心的Skyguide专线电话也因检修工作而暂时被切断,这部电话本可接受到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警。
在空难发生前一分钟,尼尔森指挥着一架已经晚点的劳埃德航空公司的班机飞往腓德列斯哈芬机场(Friedrichshafen Airport)。他使用着有故障的电话系统,同时忙于两个控制台之间,以至于直到撞机发生前约1分钟他才通知俄国飞机员降低高度。如果他能够早一点发出警报及时使两机航线分离,就不会引发两机防碰撞系统的开启。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作而召唤其它空管员帮助时已经太晚了。
在德方调查报告基础上,瑞士声称事件中Tu-154客机低于瑞士空管员要求的航线高度33米并以每分钟580米的速度下降,如果俄飞行员不顾瑞士空管员给出的错误方位和警告信息而遵照防撞系统的提示执行就可避免灾难。 基于同样的调查报告,俄方声称事发时俄机组曾在飞机降落至10800米后遵照了防撞系统的警告提示执行,但当时空管员没有成功的使另一架飞机在11000米的高度。而且事件中的DHL货机也完全有机会避免碰撞,因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话。
2937次航班飞行员在碰撞发生之前的操控过程中改变飞机磁方位20度(从254调至274)一事并没有出现在官方报告中。

探长老王丫
2021-05-10
知道答主
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2003年11月,国际民航组织终于修改了相关条规,要求遭遇空中接近时,以防撞系统指令为主,从这之后,民航间飞机空中相撞就少有发生,更多空中接近事件都以平安结尾。

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