Question

包皮过长和包茎

Answer 1

      包皮过长是指包皮覆盖尿道口，但能上翻，露出尿道口和阴茎头。包茎是指包皮口狭窄使包皮不能上翻，不能露出尿道口和阴茎头。包茎可分为原发性包茎和继发性包茎。原发性包茎是指没有疤痕征象的包茎，继发性（病理性）包茎是指包茎继发于闭塞性干燥性龟头炎等所引起的疤痕。包茎和正常的包皮与龟头粘连必须区分开来，后者是一种生理现象，易看见尿道口，包皮有部分自由退缩。

主要危害

       包茎患儿排尿时尿液在包皮内积聚，使包皮膨大如球，可导致排尿无力、小便分散、尿频、包皮龟头炎、尿路感染等。远期可影响阴茎发育、影响男性性功能、引起慢性前列腺炎、导致女性生殖器疾病。尿道外口严重狭窄长期排尿困难者可能会影响肾功能。包皮垢的长期刺激是引起阴茎癌危险因素。

流行病学

       新生儿生理性包茎发生率约为96%。以后随着阴茎的发育，包皮粘连逐渐吸收，包皮狭窄环逐渐扩张直至冠状沟完全外露。2015欧洲泌尿外科指南指出满1岁时，大约50%的男孩包皮可退缩至冠状沟；3岁时，这一比例大约为89%。6～7岁男孩的包茎的发生率为8%左右，而到了16～18岁包茎的发生率则仅有1%。

是否手术

       20 世纪60年代，部分西方国家认为包皮环切术可改善局部卫生，故此手术迅速普及，在美国手术率高达90%。1999年，美国儿科学会指出包皮环切术不是治疗包茎的必须手段。此后，美国新生儿包皮环切手术率也由原来的90%降到了64%。

       单纯包皮过长，只要包皮能较容易地上翻清洗，无反复包皮龟头炎，不影响阴茎发育，随年龄增长，大多可自愈。没有为预防阴茎癌而行常规新生儿包皮环切术的指征。常规行新生儿包皮环切的以色列和包皮环切不普及、生活水平高的北欧国家，阴茎癌的发生率均很低，无统计学差异，说明只要卫生习惯良好，可以避免阴茎癌。未行包皮环切术的非包茎患者没有任何风险。如成年后仍有包皮过长，由患者决定是否需要行包皮环切术。

       3岁以内包茎，如无并发症可不必治疗，大部分可以自愈。单纯排尿过程中包皮鼓起如球不是严格的包皮坏切术的适应症。如出现排尿困难，可行包皮口扩张。3岁以上的原发性包茎可行保守治疗，大多数能治愈，保守治疗失败则需手术治疗。儿童手术一般需要全身麻醉，建议可于10～14岁再行手术治疗为宜。

非手术治疗方法

       2015年欧洲小儿泌尿外科指南推荐首选糖皮质激素软膏或霜剂治疗2岁以上儿童的原发性包茎，2次/天，使用20-30天的治疗成功率＞90%，复发率为17%左右。这种治疗方法没有明显副作用，不会导致血清皮质醇水平升高，也不影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，最长用药时间可达8周。糖皮质激素可以使包皮皮肤变薄，并通过减少透明质酸的合成增加皮肤弹性，从而让包皮更容易被翻转。常用的糖皮质激素包括倍他米松软膏和糠酸莫米松软膏。结合手法上翻，反复多次上推包皮，可逐步扩大包皮口，露出阴茎头，加快包茎的治愈速度，并降低复发的概率。此方法无明显疼痛，儿童易接受，治疗费用低。包皮粘连对类固醇治疗无反应。

       包茎扩张器持续扩张亦是一种可选的方法，大多数48小时内可见效，可以持续扩张包皮2～7天，比一次性扩张效果明显。此方法较少引起包皮水肿及裂开，等到包皮口松弛后扩张器自然脱落，包皮明显松驰即能上翻，术后经常上翻清洗，注意防止嵌顿。如不能坚持经常上翻则可能导致包茎复发。

       其他非手术治疗包括：徒手上翻扩张、血管钳扩张、气囊扩张、扩张器扩张。扩张后将包皮外翻至冠状沟，清除包皮垢后予碘伏消毒，阴茎头涂抹红霉素眼膏，并复原包皮。这些方法的共同缺点是：上翻时疼痛明显，易引起包皮皮肤水肿和皮肤裂开，部分儿童术后对上翻包皮产生恐惧，术后家长上翻较困难等问题。

手术治疗

       哪些患者需要手术治疗？继发性包茎是包皮环切术的绝对适应症。伴泌尿道畸形的原发性包茎患者，若龟头包皮炎和泌尿道感染反复发作，则有手术指征。对于无法扩张或扩张效果不好的包茎儿童则要积极手术切除。

       手术方法有 包皮切割缝合器、商环以、传统包皮环切术 及包皮成形术等。包皮环切术可明显减少龟头非尿路致病菌和尿路致病菌的定植。包皮成形术的目的是使包皮周径变宽、包皮完全退缩，而保留包皮，这种方法有包茎复发可能。    包皮环切术的禁忌症包括：急性局部感染、阴茎先天性畸形（如尿道下裂和隐匿性阴茎，因为重建性手术可能需要用到包皮）。