Question

保险理赔那点事儿 - 理赔篇（2）

Answer 1

接着上一节的聊天内容。

看着已经过去了一年半的住院报销都能够挽回那么多钱，我兴奋极了，想着去年还有一次看病的经历，干脆也让他帮我看看能不能再挽回一些损失，搞点钱回来。

“我还有一个看了病没有报过保险的，你帮忙看看能不能也弄点钱回来。”说完，我拿出手机，在手机相册里仔细搜寻了一番。找出了当时门诊的发票，喉镜的检查报告（病历没有拍照，放家里了）。

那次看病的经过是这样的：

事情是发生在一个周六的下午。那时候我在外面兼了个职，做光伏方面的外贸出口；正式工作是工厂运营管理，五天8小时，周末两天在外兼职。午饭有一道菜是“干煸糍粑鱼”，我平时吃饭速度比较快，但是作为“鱼米之乡”的湖北人吃鱼基本上不会出现鱼刺卡喉咙的情况。一直到吃完饭都没有什么异常，但是饭后大约半小时，就感觉不对劲了。喉咙处有异物感，而且吞咽困难，越是吞咽越是感觉到疼痛。自己拿镜子反射太阳光进去，用手机拍照查看了一番，也没能发现有什么不对劲，可就是一吞咽就疼得厉害。

我意识到这样扛着肯定不行，赶紧下楼开车去了协和西院（原神龙医院）。还没到下午2点，医院不接诊！直接拿医保卡挂号，在诊室外排队候着。好不容易挨到了点，接诊的是个看起来刚毕业的医生。医生拿着医用强光手电看了一会，没什么发现，直接开了喉镜检查。

又是一番折腾，拍了2张片子，指着片子上喉咙深处的一处小凸起说：“这情况不好咧！没有鱼刺卡喉咙，看起来是长了个肉芽，这个肉芽影响到了吞咽神经，得马上约手术。你准备准备吧！”

“我了个大草……什么情况就长了肉芽……怎么就要约手术了！！！”我直接就石化当场了。

愣了好一会，我才对医生说：“约手术最快什么时候？我可能最近都比较忙，有没有什么办法延缓一下，等下下周再约？”

心想不至于，这种突发情况没理由一下子就这么严重，是不是诊断有什么问题？主要是看这里离得近就直接过来了，实在不行，明天周日跑协和或者同济去看看。于是才想用“缓兵之计”从这里先”全身而退“，明天去复查一下比较稳妥，如果两相比较、结果一致，再约手术也不迟。

“也可以，肉芽很小，给你开点药，回去只要不再变严重，可以下下周来，但是不要超过10天了。一旦有不适无法忍受，立即来住院手术。”

直接给我开了两个药，一个消炎清火的中药冲剂2盒，每盒5小包（跟999感冒冲剂相似的包装），一般药店都有；一个不记得名字的西药1盒，10粒一板的胶囊。真贵！就这点药，花了500多。加上喉镜检查的药和检查费、之前的挂号费，七七八八一起，全程刷医保卡714RMB。

从医院回到写字楼后，立刻冲服了一包中药，15分钟后再吞了2颗胶囊。这时候疼痛感已经有了缓解。到了下午快5点的时候，疼痛感已经很弱了，心想这药虽然贵但效果还是不错的，就看吃完了能不能顶得住。只要症状还在，那复查还是有必要。

晚饭前，又重复把2种药再来了一遍，晚饭时吞咽已经在可以忍受的范围了，这下心里大定。睡觉前，再重复一次。

谁知，第二天早上醒后，疼痛已经完全消失了……消失了……

把我兴奋坏了！洗漱完毕，楼下吃早餐，已经完全恢复正常了！这下，连复查都不用去了呀！药都开了，还是接着服用吧，反正也没几天就能吃完。

周日，坚持把西药吃完了，中药还剩一盒没开封。已经完全康复了……（唉，那个年轻医生……）

听我讲完，看了喉镜检查报告的照片，再看了看发票。同学只提了2个问题：

“ 你回忆一下，医生在你的病历上有没有写 长了肉芽这个事情？”

“好像是没有。当时问诊写了病历，好像写的疑似喉咙被鱼刺划伤，要做喉镜检查和治疗。后来因为喉镜结果出来了，她要先约住院，我没有当场同意，只是开药做缓解，然后应该是不适随诊吧。”

“嗯，我问这个问题就是想确认这个“肉芽”的判定是否记录了。你看检查报告片子上只写了“有一肉芽状凸起”，没有说这个“凸起”造成了什么影响。只属于 纯粹的客观描述，没有做任何建议 。而你刚才说医生认为肉芽影响了吞咽神经，也 不能叫做医学判断，只是客观感受的正常描述 。”

“这不叫医学判断吗？为什么说只是描述了客观感受？”

“你感觉到疼痛了，那不就是你的客观感受嘛。这“肉芽”既没有发生炎症，又没有表面溃烂或者其它。它不就是和其它表面相比，稍微突出了一点嘛，十个手指还不一样长短呢。再加上你刚才描述说吃了点药就好了，那就肯定是 外界刺激造成了应激反应，“应激过激”就疼痛了 。”

“那，有没有可能是中午的“干煸糍粑鱼”炸的太狠，然后佐料多，然后吃饭又比较快，吞咽的时候把喉咙里面的表皮黏膜给刺激了，造成的？”

“只能说可能性很大。那么，第二个问题来了，你确定没有再去做复查？而且你后面也没有复发吧？”

“确定没有。”

“好了，那就好办了。没有复查，那病历上就不会有关于这个“肉芽”病理方面的内容。 一旦有病理相关的内容，这就成了疾病 。需要后面的活检报告，手术治疗，入出院等一堆资料，而且还得花大钱。这样就康复了，那就只是一个 普通的“意外急诊” ，你完全有费用报销的权利。”

“…… 这个能算 “意外急诊”？”

保险公司如何定义“意外”

一、外来的/非疾病的

“外来的”一般是指意外的发生来自于身体的外部，而非身体内部的原因造成，这个内部原因其实就是指疾病。 如果因为疾病所导致的意外结果，保险公司是不赔的。

两个与我们普通老百姓认识不一致的“意外”：1、猝死。2、中暑身亡。

猝死，通常我们普通人都会认为，明明人好端端的，突然就倒下不起了，进而身故，应该算的上是出乎意料。但实际上遗憾的是，几乎所有猝死的原因都是因为身体的疾病所导致，只是大部分当事人并不知道自己已经患病而已，再加之发生突然，所以这样的想法完全可以理解。但经过大量事后医学检查证明，猝死的原因大多来自于心脑血管方面的疾病。所以，看似意外的猝死，是不能算作意外的。

中暑，很多人以为，一个人发生中暑当然就属于是意外。但 保险公司的条款认为，中暑导致的死亡，是不能判定为意外理赔范围内的 。因为中暑也是一种疾病，因为高温而引起的个别人体体温调节功能失效，体内热量过度聚积后，所引发的神经器官受损类疾病，医学上称为：热射病。这就是为什么中暑这种情况，并不是发生在所有或是绝大多数人身上，它们只发生于极少数体质虚弱的人群。

非疾病 这一条应该是最容易理解的了，大家可以结合“外来的”一起理解，只要能够被证明该意外发生的近因（导致意外的最直接、最有效的原因），是外来的而非疾病，就可以判定为意外。

二、突发的

突发，是意外伤害认定的最重要的概念，它的特征是相对于缓慢发生而言。

“突发的”，指是在短时间内骤然发生的剧烈行为，还未来得及预见，就已经遭受的伤害，比如爆炸、撞击等。而如果在较长的时间内缓慢发生，比如长期接触水银发生的中毒，或是在工矿这种灰尘环境里长期工作导致的尘肺，都不具备突发的特征。但有一点需要特别说明，有些突发情况发生后，开始并未表现出意外结果，但经过了一段时间后，意外伤害才会被发现。此类情况也应作为意外伤害来处置，因为 伤害原因与伤害结果之间，是具有直接瞬间的关系的 。

三、非本意的

非本意，其实就是故意的反义词。表示该结果并不是我们有意所追求的。但被保险人明知这是危险行为，而因为自己疏忽或是过于自信，仍然实施该行为的主观动作，也排除在“非本意”之外。

以上文字写得非常明白易懂。带意外医疗的“意外险”费用低，作用大，是适合所有人的必备品。

所以，这次的看病费用又可以报销了。病历记录后来我回去查了，确实只写了主诉，和开药观察，没有写预约手术之类的。而且 完全满足：“外来的/非疾病”，“突发的”、以及“非本意” 。此次费用报销回来了694元。

另外一个事例是在我从事保险经纪之后亲手操作的。

朋友的小孩于课间的时候，在学校楼梯拐角的地方撞上了正在上楼的同学，滚倒在地，右眼框撞到墙。放学回家后，才被朋友发现眼眶已经肿了，眼睛发红，这才着急忙慌到医院检查。医生很给力，病历上直接就有“意外”两字，做了检查开了药，中间又去复查了好几次。来来回回花了近1000元才完全恢复。发的朋友圈被我看到了，立刻联系他询问有没有除了“学平险”以外的保险。没想到他们公司的福利还不错，商保里面也给小孩配了意外医疗，住院医疗和重疾。给他讲解了报销的各种注意事项，提醒他去拿发票，打药费清单……后来直接给我发红包感谢。

要不是我已经跨入这一行，恐怕不一定会有人 提醒 我朋友去走保险报销， 这个钱可能也就随风而逝了……

这个话题，源自于一个心情沉重的事例。是咱湖北的事例。

经历丧子之痛！ 理赔款十万变百万安慰父母心

美素原本有一个可爱的孩子，可美满的生活却被突如其来的意外改变了。4月30日晚，小宝在老家意外从四楼坠下，抢救了5天还是没能从死神手里抢回来。

在悲伤之余，美素找到她的大童服务顾问，提出要申请小宝的意外死亡赔偿。在这种时刻，用专业帮助美素家庭及时拿到应得的赔偿金是顾问能提供的最大安慰。顾问立即整理小宝的所有保单，并在第一时间发起了好赔代办服务，和大童专业的好赔专员一起推进。

好赔专员梳理小宝保单，仔细分析保障责任，收集病历、费用清单等理赔资料。

如果事情进行到这一步，基本上结果可能就固定了。各保险公司关于未成年人身故，都不会有太高的赔付，未成年人身故的保额根据保险法的规定是非常低的；尤其是重疾险未选择身故责任的情况比较普遍，大家都冲着“保人”去的。但是——

顾问在梳理小宝的病历资料时，发现小宝 抢救期间发生重度昏迷，符合重疾险的“深度昏迷”责任。 重新填报理赔申请，向6家保险公司提交意外死亡和重大疾病理赔申请资料，最终小宝意外死亡+重大疾病一共获赔101万元。

一年4000多元的保费，如果没有好赔专员的专业服务10万元身故理赔款到101万元理赔款，很可能会相差 90余万元 ！

保险公司的 “赔付率” 一直都是有“定期排名公布”的，在银保监的治理下， 规范性“毋庸置疑” 。 绝大多数保险公司都会秉承：“不怕赔”，“不惜赔” 。 购买商业保险的“初心” ，不就 是“防范风险”、“转嫁风险” 嘛。但我们现在仍然面对着一个 尴尬的事实 ：保险公司只有“两不赔”：“这也不赔”，“那也不赔”。

其实，“ 尴尬的背后” 有一个 无法忽视的事实 ： 信息不对称 。

大家都知道商业保险的条款很复杂，内容很多，动辄几十页的一份保单。光是读完一遍都吃力，更何谈去弄明白如何上报，如何理赔，如何不遗漏？什么可以赔，什么不能赔，赔了什么还可以赔什么？

还是那句话， 专业人做专业事 。 在创造幸福生活的同时，需要持久、安宁、从容的守护这份幸福，你的身边还缺一个优秀的保险经纪人 。

--《保险理赔那点事儿 - 理赔篇》完。

通过对小朋友自己买的那份商保进行梳理。发现：他的保单是在刚出生不久就买了，所以附加的“意外医疗”是以“无社保身份”购买的。除开每次免赔额100元，剩下部分可以100%报销。同时以“急诊就医”方式上报，且门诊未达到3天即更换到了儿童医院。也就意味着像爱尔眼科医院这样的非公立2级医院的那部分费用是可以报销的。剩下的部分，以转诊的方式通过“学平险”再来一次。

今早收到理赔通知书，100元的免赔额两家保险公司都认了。于是，总共报销下来的钱，仅仅只比花费的钱少100元。

保险经纪人 尽到了最大的努力，也给客户争取最大的利益 。

算是完美解决。

----------《保险理赔那点事儿》全篇完。