慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的，可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
患者慢性咳嗽，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰，一般为白色黏痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。早期可出现劳力后气短或呼吸困难，后逐渐加重，部分患者可出现喘息和胸闷。
诊断
(一)临床表现
慢性阻塞性肺病多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，症状急性加重逐渐频繁。多有长期较大量吸烟史、职业性或环境有害物质接触史。
1.慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
2.咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
3. 气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因 ，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
(二)辅助检查
1. 肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。
(1)FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。
(3)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLco)降低，DLco与肺泡通气量(VA)之比(DLco/VA)比单纯DLco更敏感。
(4)深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标，它在反映COPD呼吸困难程度，甚至反映COPD生存率上具有意义。
2.胸部X线检查 X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
▶治疗要点
COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常情况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
1.稳定期基本治疗通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。
(1)教育与督促患者戒烟， 迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟。
(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识。
(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法。
(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。
(5)了解赴医院就诊的时机。
(6)社区医生定期随访管理。控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
2.支气管舒张剂
(1)球2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15~30分钟达到峰值，持续疗效为4~5小时，24小时内不超过8~12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12小时以上，与短效球2受体激动剂相比，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1~3分钟起效，每日2次。
(2)抗胆碱药：主要有异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效球2受体激动剂慢，但持续时间长，30~90分钟达最大效果。维持6~8小时，每日3~4次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者 健康 状况。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，每日1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，降低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。
(3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。另外，还有改善心排血量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及抗感染作用等。但在一般治疗量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用；>15mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。
3.抗菌药物
(1)有流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌等感染，可采用青霉素、球内酰胺酶/酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。
(2)COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素，流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等感染可用球内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、喹诺酮类(左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。
(3)COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素，可采用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、喹诺酮类(环丙沙星等)。
4.糖皮质激素 COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，糖皮质激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30~40mg/d，连续7~10日后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3~5日后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
