Question

【上消化道出血的治疗措施】上消化道出血的4大原因

Answer 1

　　上消化道出血是指出血点位于屈氏韧带以上的消化管，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道和胰管病变而引起的出血，是临床工作中常见的急症，其临床表现以呕血和黑粪为主要特征。引起上消化道出血的病因众多，故其临床表现各不相同。上消化道出血的诊断并不困难，关键在于治疗。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血，其病情急，变化快，随时可危及生命。临床工作中应该采取积极的措施进行救治，下面对上消化道出血的治疗措施作简要综述。
　　1 非手术治疗
　　1.1 基本常规处理 患者应保持安静，取卧位，禁饮食，保持呼吸道通畅，必要时可给予吸氧，应严密观察患者的生命体征变化，每10～30分钟测血压、呼吸、脉搏1次，记录每小时尿量。
　　1.2 扩容和抗休克治疗 建立通畅的静脉补液通道，必要时可给予两条通道，快速及时补充血容量，输入全血、血浆、右旋糖酐、其他血浆代用品及平衡液，以维持重要脏器的有效灌注，改善急性失血性周围循环衰竭。在补液的同时，应注意避免快速过量输液或输血引起的急性心力衰竭、肺水肿及肾功能衰竭；并应及时复查红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、血尿素氮、电解质、二氧化碳结合力，以纠正电解质紊乱和酸碱平衡。尤其对血尿素氮的测定不可忽视，它既可反映出血是否继续，又可反映大出血所引起的氮质血症的情况；补液时还应严密观察患者的尿量，因尿量能反映心排出量和组织灌注状态，当每小时尿量达到30 ml以上时，说明患者所需的液体基本补足。
　　1.3 药物治疗
　　1.3.1 血管加压素药物 如垂体后叶素等，通过对内脏小动脉的收缩，减少门静脉流量，而致门静脉压力降低，发挥止血作用，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，或其他原因引起的大出血。
　　1.3.2 生长抑素及其衍生物 如奥曲肽，直接降低门静脉压力，适用于门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血，其次对治疗消化性溃疡，急性胃黏膜病变等疾病所致的出血亦有效。
　　1.3.3 抑制胃酸分泌的药物 如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等，通过提高保持胃内PH值至6以上，有利于血小板聚集及血浆凝血功能，促进凝血，适用于消化性溃疡出血。
　　1.3.4 胃黏膜保护剂 以硫糖铝为代表，在上消出血停止后2 d，可经胃管注入。
　　1.3.5 中药汤剂 通过辨证论治，拟定方药，于止血后2 d可经胃管注入，药液温度宜在35℃以下。
　　1.4 气囊压迫治疗 气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂大出血，效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多，宜用于药物不能控制出血时暂时止血用，为准备其他更有效的治疗措施赢得时间。
　　1.5 内镜治疗 在患者基本情况稳定后，可选择下述疗法，进行内镜治疗，如电凝止血法、电灼止血法、激光光激止血法、微波组织凝固止血法、热探头止血法、硬化剂注射疗法、套管法、结扎法。上述方法须是在患者病情稳定时进行，如果患者出现休克、大量出血时不宜进行内镜疗法。
　　1.6 介入疗法 介入疗法有创伤少、适应证广、并发症少、疗效确切的特点，在患者患严重上消化道出血时，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术治疗时，可优先选择。
　　2 手术治疗
　　2.1 手术指征 经非手术积极治疗出血不止，危急患者生命的；老年患者或合并其他严重疾病者，对失血耐受性差的；出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克的；活动性大量出血，短期内出现休克，经治疗生命体征不稳定的，应及早进行手术治疗。
　　2.2 手术方法 根据不同的病因进行不同的手术方式，胃十二指肠溃疡出血，应多考虑胃大部切除；门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂大出血，应考虑行分流术、断流术或分流断流联合术；出血性胃炎经非手术治疗仍有出血，可采用迷走神经切断加幽门成形术、迷走神经干切断加胃大部切除术；胃癌引起的大出血则可根据局部、全身情况及肿瘤进展程度进行根治性切除或姑息性切除或血管结扎术；胆管切开引流术则是胆道出血的基本手术方式或确定出血病灶部位，行肝叶切除，清除病灶。对于原因、部位不明确的上消化道大出血，经过积极的非手术治疗，急性出血仍不能控制，且生命体征不稳定，要及时进行手术探查，以确定手术方式，以免贻误患者手术时机。