Question

保险公司不给我报销，懂的进来我要详细的解答

我是一名学生 2005年学校统一购买的中国人寿的医疗保险。2008年5月做了个眼睛青光眼降压手术。现在保险公司却不给报销！原因就是我12年前做过白内障手术。属于带病投保！ 可现在的情况是我当年手术后就康复了，并不是带病带了12年。我投保的时候很健康没病！其次在投保时体检时我并没有隐瞒我的病史。难道10几年前治好的病能证明你一辈子都有病？感冒一次是不是以后只要得呼吸系统的病就算是带病投保？最后就算是我当时有病学校体检是做什么的？学校是不是也有责任？

Answer 1

这位同学你好，我是在中国人寿工作，首先我们是能够理解你此时的心情，你先别着急这件事！你是属于投了中国人寿保险的学生吉祥卡保险，我还无法完全了解你的这个医疗情况！先给你看一下中国人寿医疗保险的免责范围！ 一、投保人对被保险人的故意杀害或伤害； 二、被保险人故意犯罪或拒捕； 三、被保险人斗殴、醉酒、自杀或故意自伤； 四、被保险人服用、吸食或注射毒品； 五、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物； 六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 七、被保险人从事跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、赛车、特技表演赛马或职业性潜水等高风险运动； 八、被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕或绝育手术； 九、被保险人的一般牙齿治疗、镶补，安装假齿、假眼、假肢及其它附属品，或实施整容、整形手术； 十、被保险人的休养、疗养、身体检查或健康护理等非治疗性行为； 十一、被保险人对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗和康复； 十二、被保险人所患先天性疾病或遗传性疾病； 十三、被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其它性病期间； 十四、因医疗事故导致被保险人支出的住院医疗费用； 十五、被保险人在中国境外、台湾、香港或澳门地区支出的医疗费用； 十六、当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分； 十七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 十八、核爆炸、核辐射或核污染 当然可能是觉得有点多，不过这上面都是特殊的情况！一般我们是能理解的，目前还不能确定你拒赔的具体原因，如果你只是找到学校或是保险业务员可能这个讲不清楚！不过，我们还是可以看到第十一条“被保险人对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗和康复”，这个保险公司拒赔也是正常的，是属于这个拒保的范围！ 另外你提到保险公司未尽到告知义务，这个你可能误会了，我们公司在承保学生保险时是以团体形式的，我们已将相知保险事项告知了学校负责人，可能是现在我们对保险意识不那么强烈，交保费前我们应当了解一下具体保障的责任！上面有人也讲到了，保险公司一一去说明不太现实！ 可以看到中国人寿在这次地震中因学生险的赔付情况，公司理赔人员是主动上门赔付！我就不打广告了！祝你早日康复！谢谢！

Answer 2

一是保户在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保时也不可能告知。但投保后却因先天性疾病住院，其产生的医疗费用，保险公司不理赔，却可退还所缴保险费；另外一种情况是，被保险人的医疗与死亡原因是由先天性疾病引起，并且在投保前，投保人知道自己的病情，却没有告知保险公司，影响到保险公司的承保，这种情况保险公司会拒赔。
住院报销怎么操作

1、住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；
2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；
3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。
4、退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
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