Question

药物过敏可轻可重，提高警觉别大意

Answer 1

「你有对什么药物过敏吗？」
pyrin药物、阿斯匹林、某些抗生素或止痛药等等，都是常听到的回答，其中大多数人所经历的药物过敏都是「 轻微的药物过敏 」，也就是吃下了某种药物之后数小时，就觉得身体痒痒的、皮肤略微红红的或是出现类似荨麻疹的表现，这些状况大多停药之后就会自行改善。
另外一群的药物过敏并不是马上出现，第一天吃没事，第二天吃也没事，直到吃到第三天或是甚至有人连续吃了数天、数周的药物之后，身体才开始出现红疹搔痒反应，而大部份这种「 延迟性的轻度药物疹 」也都是尽快停药之后，配上一些抗组织胺或是类固醇药物，过敏的状况就会逐渐消退。
但是，有一小部分的人就不是这么幸运了，连续吃了数天到数周的药物之后，开始眼睛灼热、口腔吞咽不适的状况，但不以为意的又过了几天后，开始出现明显的皮肤疼痛性红疹甚至是形成水泡，最后就医发现是「 严重型的药物不良反应 」，也就是恶名昭彰的史帝文生-强生症候群，全身大面积的皮肤剥屑、嘴巴和眼睛的黏膜溃烂，又出现多重并发症，甚至不幸死亡。
接下来就来告诉大家，到底什么是药物过敏？有哪些检查可以做吗？有哪些危险的前兆要注意？
药物过敏跟药物副作用有什么差别？
药物过敏是指口服、涂抹或注射药物后，身体出现免疫性的抗拒反应，可能与个人体质、合并的疾病、药物的种类特性有关。
一般的药物副作用跟免疫反应较无相关，而与其剂量相关，剂量越重，多数人都可能感受到不适。而药物过敏大多是非预期的，跟剂量的关系也较小，如果你的体质对这个药物过敏，就算只接触到一点点，就可能引发过敏。
药物过敏是谁的错？
有些人很懊悔使用来路不明的药物害自己过敏，有些人责怪医师为何开药害他过敏，但药物过敏是很难预期的，明明用了同样的药物，有些人的身体对药物不会有过敏反应，但有些特殊体质的人用药后，体内的免疫系统对外来药物产生不正常的免疫防御或攻击反应，然后临床表现出红疹、搔痒，更严重者会有黏膜溃烂、肝肾功能损伤等非预期的药物不良反应[1] 。
为什么用同样的药物，有人会过敏，有人不会？
用通俗的语言来说，过敏（allergy or hypersensitivity）是一种「体质」，医学说法叫特异性「Idiosyncratic」，也就是每个人都不一样，打从一出生就带有不同的基因，身体免疫系统针对外来药物的反应也不全然相同。有些人的特异体质遇到了某些药物就会发生剧烈的免疫反应。
药物过敏，有什么检查可以事先预测吗？
「带有药物过敏基因（特殊体质）→ 用了高风险药物 → 较容易出现严重的药物不良反应」能否从根本处找出带有药物过敏基因的人，避开高风险药物呢？
目前「药物基因学」的研究日新月异，已有充分研究证据指出，史帝文生-强生症候群 （ SJS ） 及毒性表皮溶解症 （ TEN ） 的发生，与患者是否带有药物易敏基因HLA-B*1502具高度相关[2,3] ，带有这个基因的人用了抗癫痫药物carbamazepine比一般人高了1,000倍以上的风险会发生SJS/TEN[2,3] 。
而其他药物基因与严重药物过敏之间的关联性也都逐步被确立，包括降尿酸药allopurinol（HLA-B*5801）、HIV 药物abacavir（HLA-B*5701）、抗生素dapsone（HLA-B*1301）等等[4] 。
目前的健保（2010开始）也规定医师对新病患处方使用carbamazepine成份药品前，要先进行HLA-B*1502基因检测并注记载在健保IC卡上，事先筛检出高风险的族群，避免用药后产生严重药物疹。
预防性的药物基因检查有更多的研究持续进行，而大部份的药物基因检查，除了上述的HLA-B*1502之外，目前都还并不是常规例行检查，但特殊需求的病患是可以转介到特殊的实验室和医疗院所进行筛检的。
然而基因筛检也并非万能，因为药物过敏千变万化，基因筛检并不能取代临床的用药安全监控及用药警觉性。 
药物过敏可以立即发生，也可以延迟数天、数周才出现！
药物疹的表现非常多样化，不一定会出现在首次用药后，也可能多次服药后才出现征状，根据过敏反应的发作时间可分类为立即反应型与延迟反应型。
1. 立即反应型药物过敏 ：大多在服药后几小时内发皮疹、眼睛或嘴唇肿胀、头晕、呼吸不顺、腹痛等，严重者甚至以休克表现。大多为第一型过敏反应（type I hypersensitivity）[1] ，少数是第二次误触到已知过敏的药物因而较快发作。
  • 包括荨麻疹（urticaria）、血管性水肿（angioedema）、全身型过敏性反应（Anaphylaxis）与类全身型过敏性反应（Anaphylactoid reactions）
  • 常见的诱发药物包括盘尼西林类抗生素、显影剂、 *** 剂、非类固醇的止痛消炎药等 2. 延迟反应型药物过敏 ：身体免疫系统需要时间做出反应，通常在连续服药3～20 天后才出现，属于为第四型过敏反应 （ type IV hypersensitivity ）[1] 。
  • 包括: 斑丘疹 、固定性药物疹 、史帝文生-强生症候群 （Stevens Johnson Syndrome, SJS ） 、毒性表皮坏死症（toxic epidermal necrolysis, TEN ） 、药物疹合并嗜伊红血症及全身症状 （drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS ）  与急性广泛性发疹性脓疱症（Acute Generalized Exanthematous Pustulosis, AGEP ） 。   • 其中SJS、TEN、DRESS及AGEP又归类为「 严重型皮肤药物过敏反应 」（Severe cutaneous adverse drug reactions, SCAR），属于罕见却可能致命的疾病。
  • 最常见的诱发药物包括：抗癫痫用药（carbamazepine、Phenytoin、barbiturate）、抗尿酸药（allopurinol）、抗生素、非类固醇的消炎药等。
  • 但其他药物， 包含外用药物或是中药都有少数引发严重药物过敏的报告，也不能掉以轻心 。
药物过敏，可轻可重
大多数的药物过敏都是轻微的症状，例如：皮肤搔痒、局部红疹，只有极少数会出现严重不良反应，甚至危及生命。
像是立即发生、令人措手不及的过敏性休克，或是数天后才发生、可能让人轻忽而延误治疗的SJS/TEN毒性表皮坏死症。 SJS/TEN发病的前兆可能会出现类似感冒的症状，包括发烧、 喉咙痛、口腔不适等症状，接着急遽发展出全身性暗黑色红斑、一触即脱落的水泡，眼睛、口腔、生殖器黏膜发炎溃烂，严重时就如全身烫伤的病人，全身皮肤坏死 *** ，甚至并发败血症或器官衰竭而致命[1] 。
如何诊断与治疗药物疹？到底是对那一种药物过敏？
目前并没有任何一种仪器或检查可以完全正确的诊断药物过敏，并告诉你是哪一种药物造成的。
当药物过敏急性发作的时候，医师会根据病患皮肤红疹的型态、药物的种类、使用时间与发病的时间关联性，适当的配合抽血检查和皮肤切片，多方面的蒐集资讯来诊断药物疹。
诊断确立后，立即停用可能引起药物疹的药物是最重要的治疗，并接受适当治疗（抗组织胺、类固醇或免疫抑制剂），抑制造成药物过敏的免疫反应。
等到红疹消失而身体状况也稳定之后，若想要进一步确立哪一种药物过敏，可以有以下的几种检测方式[5] ：
1. 直接的方式 ：人体再次接触怀疑造成过敏的药物，看是否再次产生药物反应。
  • 药物再投予 （rechallenge）：其实最准确方法是将可疑的药物再尝试服用，观察是否会再次产生药物疹，但这个方式具有危险性，也几乎很少使用。只适合在「非严重型药物过敏」的病患，又没有其他替代药物适合使用的状况下，像是肺结核的病人，同时使用四种重要的抗结核药物，不确定是哪一种造成过敏时，可以将全部药物暂时停用，再逐步一种一种药物加回去测试。
  • 药物皮肤贴敷试验 （Patch test）及点刺测试（Prick test）：这两种方式是将怀疑的过敏药物，少量贴到或以细针浅刺入病患曾经过敏的皮肤患部，若有观察到局部的红疹则为阳性反应。虽然只是少量接触，但仍然有风险引起全身过敏反应。
2. 间接的方式 ：因为人体在产生药物过敏后，免疫细胞会留下记忆，所以抽取病患的血液和怀疑的过敏药物在体外接触试验，看免疫细胞会活化攻击哪一种药物，来推断出可能造成过敏反应的药物。依不同的过敏反应有不同的过敏反应有不同的检测方式：
  • 立即型药物过敏反应 ：可以利用药物特异性抗体检测（specific IgE）、嗜碱性细胞或肥胖细胞活化试验、药物组织胺释放测试，帮助曾经在麻醉或开刀过程中不明原因的休克，或有不明药物引发立即性药物过敏的病患，尝试找出最可能的药物。
  • 迟缓型药物过敏反应 ：尤其是致命的严重药物疹SJS、TEN或DRESS，可以等急性过敏结束之后，身体况状稳定之后，抽血进行体外淋巴球药物活化试验，进而推断出造成过敏反应的药物，避免以后再接触到造成自己过敏的药物。
药物过敏真的是捉摸不定、难以预测，我该怎样保护自己？
任何药物皆有可能引起过敏，但较常见的有抗生素、非类固醇止痛消炎药（止痛药、感冒药）、抗癫痫药物（carbamazepine、Phenytoin、phenobarbital, lamotrigine）、抗尿酸用药（allopurinol）等。 自我检视，提高用药警觉！ 服药后，如果出现喉咙痛伴随发烧、嘴破、皮肤红疹或水泡、眼睛灼痒等症状，应立即回诊请医师评估是否为药物引起的过敏 反应，因为这些症状很可能是SJS/TEN等严重不良反应的前兆。
让我们做个总结
1. 认识自己用的药物，按照医嘱的剂量和时间服药，不任意停药、换药、加药或使用来路不明的药物。
2. 提高用药警觉性，药物过敏的发作时间可快可慢、严重度可大可小，若服药后有皮肤红疹、口腔喉咙不适、眼睛不适、发烧、头晕昏眩、呼吸困难等疑似过敏症状，应立即回诊请医师评估是否为药物引起的过敏反应。
3. 如果已知对某些药物会过敏，为避免再次误用而导致严重的药害发生，可以将药品名称注记于健保IC卡，或是利用药物过敏纪录卡，连同健保卡随身携带，就医时主动告知医疗人员过敏史，一同为自己的健康把关！
参考资料:
1. Gold *** ith LA KS, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2012.
2. Chen P, Lin JJ, Lu CS, et al. Carbamazepine-induced toxic effects and HLA-B*1502 screening in Taiwan. N Engl J Med. 2011;364(12):1126-1133.
3. Chung WH, Hung SI, Hong HS, et al. Medical geics: a marker for Stevens-Johnson syndrome. Nature. 2004;428(6982):486.
4. Yip VL, Alfirevic A, Pirmohamed M. Geics of immune-mediated adverse drug reactions: a prehensive and clinical review. Clin Rev Allergy Immunol. 2015;48(2-3):165-175.
5. Rive CM, Bourke J, Phillips EJ. Testing for drug hypersensitivity syndromes. Clin Biochem Rev. 2013;34(1):15-38.
6. 药物过敏 
7. 从皮肤不良反应探讨药害的诊断及预防