护理不良事件是指在护理过程中发生的
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:
1、患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3、严重药物或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
护理不良事件的常见原因
1、查对制度落实不到位
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍较高比例。具体表现在用药查对不严,有时凭借主观印象,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。
2、执行医嘱不正确
表现在盲目地执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。
3、未严格执行规章制度和违反操作流程
由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉造成病情观察不仔细,护理措施不到位。
4、未严格执行护理分级制度
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育宣教不到位,对有可能发生的不良后果无预见性,如未向病人反复强调潜在的安全隐患(跌倒、坠床)。