Question

晚期帕金森患者的康复训练怎么做？

Answer 1

帕金森病(Parkinson disease, PD)是一种常见于中老年人，以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢进展的神经系统变性疾病。主要临床表现分为运动迟缓、静止性震颤、肌肉僵硬及姿势步态障碍的运动症状，以及认知情绪障碍、睡眠障碍、二便异常、疼痛和疲劳等非运动症状。

PD的症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力，造成生活质量下降和工作能力丧失。

目前，药物治疗仍是PD的主要治疗方法，而康复治疗被认为可以改善PD患者多种功能障碍，提高生活自理能力，甚至有研究报道可延缓疾病的进展。

欧美国家已发布了PD康复的物理治疗、作业治疗和言语-语言治疗指南。本共识参考国内外相关研究、指南和文献，以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health, ICF)的框架为指导，总结PD功能障碍规范化评定和康复方法，以期提高我国PD康复治疗水平，推动PD康复的普及和发展，更好地提升患者生活质量。

对帕金森患者而言，受疾病影响身体功能有所受限，采用适当的康复训练可以帮助患者恢复肢体功能，回归正常生活能力。

PD物理康复治疗的主要形式

PD物理康复在早期介入，可与药物治疗相辅相成延缓病程，晚期可预防跌到、关节变形、肌肉萎缩及吸入性肺炎的并发症。

根据欧洲帕金森病物理治疗指南所述，PD物理康复治疗的共包含5个核心要素：体力、活动能力、协调能力、平衡及步态。因此物理康复训练亦应围绕这5个核心要素展开，其治疗形式主要包括外提示训练、减重步行训练、放松训练、关节活动度训练、肌力训练、平衡及协调训练等。

外提示训练（Cue Training），这种训练形式又称为节律提示训练，主要分为听觉、视觉、体感三种方式，通过提供一个与运动启动和运动促进相关的时间和空间的刺激，补偿内提示损害造成的运动障碍，达到改善步态的目的。

减重步行训练，该类型训练是指通过悬吊和保护装置负担患者部分体重，由治疗师辅助或指导进行步行周期全部动作的练习，使患者在早期进行以负重、迈步、平衡三要素相结合的步行训练，促进步态的改善，提高步行能力，有利于中枢神经系统的可塑性及功能重组。

Lokomat机器人步态训练，该系统由瑞士研究人员率先研发，其步态训练的目的是通过调节和控制患者下肢关节运动使其重新获得生理步行模式。Lokomat步态训练可作为一个外部刺激，起到对内部损害、功能丧失的一个补偿作用。这种训练方式可改善PD患者的步态协调性，提高步速和步长，而这些正是PD患者步行障碍的主要因素。

肌力训练，训练方法包括躯干训练、腹肌训练、腰背训练、臀肌训练等。有研究表明，训练组的Barthel指数评分、BBS评分、卧位到坐位时间、步速、步长及“起立-行走”计时明显优于对照组。系统综述也显示，力量训练对控制PD临床进展和运动功能的改善是有益的。

平衡训练，平衡功能是人体维持正常体位、完成各种转移动作和步行的基础。具体训练内容包括呼吸训练、脊柱及关节伸展训练、体位转移训练（从坐位到站立位、从站立位到坐位）、站立位平衡训练（患者在站立位作前后左右重心转移训练，然后治疗师对患者在不同方向施加推力，使之脱离平衡．让患者自己恢复平衡）等。同时也可以利用一些虚拟现实设备，如任天堂Wii及其他体感游戏进行平衡训练。

放松和呼吸锻炼

找一个安静的地点，放暗灯光，将身体尽可能舒服地仰卧。

闭上眼睛，开始深而缓慢地呼吸。

腹部在吸气时鼓起，并想象气向上到达了头顶，在呼气时腹部放松，并想象气从头顶顺流而下，经过背部到达脚底，并想象放松全身肌肉。如此反复练习5-15分钟。

还可以取坐位，背靠椅背，全身放松，将两手放于胸前做深呼吸。

面部动作锻炼

帕金森病患者的特殊面容是“面具脸”，是由于面部肌肉僵硬，导致面部表情呆板，因此做一些面部动作的锻炼是必要的。

皱眉动作：尽量皱眉，然后用力展眉，反复数次。

鼓腮锻炼：首先用力将腮鼓起，随之尽量将两腮吸入。露齿和吹哨动作，尽量将牙齿露出，继之作吹口哨的动作。对着镜子，让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。

头颈部的锻炼

帕金森病患者的颈部往往呈前倾姿势，非常僵硬，许多人以为是颈椎病造成的。如果不注意颈部的运动和康复，容易加重姿势异常，表现为驼背日益严重。

下面介绍一套颈部康复的方法。

但要注意，由于帕金森病患者多为老年人，多伴有程度不同的颈椎病。

因此，在进行下述锻炼时一定要循序渐进，逐步加大动作幅度，运动时动作要缓慢轻柔。

上下运动：头向后仰，双眼注视天花板约5秒钟，然后头向下，下颌尽量触及胸部。

左右转动：头面部向右转并向右后看大约5秒钟，然后同样的动作向左转。

面部反复缓慢地向左右肩部侧转，并试着用下颌触及肩部。

左右摆动：头部缓慢地向左右肩部侧靠，尽量用耳朵去触到肩膀。

前后运动：下颌前伸保持5秒钟，然后内收5秒钟。

躯干的锻炼

侧弯运动：

双脚分开与肩同宽，双膝微曲，右上肢向上伸直，掌心向内，躯干向左侧弯，来回数次;然后左侧重复。

转体运动：

双脚分开，略宽于肩，双上肢屈肘平端于胸前，向右后转体两次，动作要富有弹性。然后反方向重复。

腹肌锻炼：

平躺在地板上或床上，两膝关节分别曲向胸部，持续数秒钟。然后双侧同时做这个动作。 平躺在地板上或床上，双手抱住双膝，慢慢地将头部伸向两膝关节。

腰背肌的锻炼：

俯卧，腹部伸展，腿与骨盆紧贴地板或床，用手臂上撑维持10秒钟;俯卧，手臂和双腿同时高举离地维持10秒钟，然后放松。反复多次。

上肢及肩部的锻炼

两肩尽量向耳朵方向耸起，然后尽量使两肩下垂。

伸直手臂，高举过头并向后保持10秒钟。

双手向下在背后扣住，往后拉5秒钟。

反复多次。

手臂置于头顶上，肘关节弯曲，用双手分别抓住对侧的肘部，身体轮换向两侧弯曲。

手部的锻炼

帕金森病人的手部关节众多，容易受肌肉僵直的影响。

患者的手往往呈一种奇特屈曲的姿势，掌指关节屈曲，导致手掌展开困难；而其它手指间的小关节伸直，又使手掌握拳困难。

针对这种情况，患者应该经常伸直掌指关节，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，防止掌指关节畸形。

还可以将手心放在桌面上，尽量使手指接触桌面，反复练习手指分开和合并的动作。

为防止手指关节的畸形，可反复练习握拳和伸指的动作。

下肢的锻炼

双腿稍分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手尽量触地。

左手扶墙，右手抓住右脚向后拉维持数秒钟，然后换对侧下肢重复。

“印度式盘坐”：双脚掌相对，将膝部靠向地板，维持并重复。

双脚呈“V”型坐下，头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿，每个位置维持5-10秒钟。

步态锻炼

大多数帕金森病患者都有步态障碍，轻者表现为拖步，走路抬不起脚，同时上肢不摆臂，没有协同动作。

严重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。

步态锻炼时要求患者双眼直视前方，身体直立，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行走时作前后摆动。

其关键是要抬高脚和跨步要大。锻炼时最好有其他人在场，可以随时提醒和改正异常的姿势。

病人在起步和行进中，常常会出现“僵冻现象”出现，脚步迈不开，就象粘在地上了一样。

遇到这种情况，不要着急，可以采用下列方法：

首先将足跟着地，全身直立站好。

在获得平衡之后，再开始步行，必须切记行走时先以足跟着地，足趾背屈，然后足尖着地。

在脚的前方每一步的位置摆放一块高10-15公分的障碍物，做脚跨越障碍物的行走锻炼。

但这种方法比较麻烦，在家里不可能摆放一堆障碍物，因此借

助“L”型拐杖是一个很好的方法。

平衡运动的锻炼

帕金森病病人表现出姿势反射的障碍，行走时快步前冲，遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒，通过平衡锻炼能改善注重症状。

双足分开25-30公分，向左右、前后移动重心，并保持平衡。

躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。

语言障碍的训练

患者常常因为语言障碍而变得越来越不愿意讲话，而越不讲话，又会导致语言功能更加退化。

和家人长期的没有语言交流，加上帕金森病患者的表情缺乏，常常造成患者和亲属情感上的交流障碍和隔阂。

因此，患者必须经常进行语言的功能训练。

舌部锻炼

保持舌的灵活是讲话的重要条件，所以要坚持练习以下动作：

舌头重复地伸出和缩回；

舌头在两嘴间尽快地左右移动；

围绕口唇环行尽快地运动舌尖；

尽快准确地说

出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”，重复数次。

唇和上下颌的锻炼

缓慢地反复做张嘴闭嘴动作；

上下唇用力紧闭数秒钟，再松弛；

反复做上下唇撅起，如接吻状，再松弛；

尽快地反复做张嘴闭嘴动作，重复数次；

尽快说“吗-吗-吗……”；

休息后在重复。

朗读锻炼

缓慢而大声地朗读一段报纸或优美的散文。最好是朗读诗歌，唐诗、宋词或者现代诗歌，可以根据自己的喜好来选。

诗歌有抑扬顿挫的韵律，读起来朗朗上口，既可以治疗语言障碍，又可以培养情操，好的诗歌还可以激发您的斗志，是一个很好的方法。

唱歌练习

唱歌是一个很好的方法。患者可以选自己喜欢的歌曲来练习。

有的患者在患病之后，说话变得不利索，可唱歌却不受影响。

坚持练习唱歌之后，说话也明显改善。

更重要的是唱歌可以锻炼肺活量，有利于改善说话底气不足的感觉，还能预防肺炎的发生。