Question

临床助理医师感染与传染病学:免疫缺陷者感染

Answer 1

正常人具有物理的和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫防御功能的因素，皆可使人易于发生感染，称免疫缺陷者感染。免疫缺陷有原发性（先天性）和继发性（获得性）之分，前者发病率甚低，其发病机制尚不完全了解；本文内容重点为获得性免疫缺陷者感染，即由药物、肿瘤、感染、创伤等所致的免疫缺陷而发生的感染。
　　【正常人体的免疫防御系统】

　　（一）非特异性免疫防御系统 包括机械的屏障结构、细胞因素和体液因素三类。

　　1.机械的屏障结构 如完整的皮肤和粘膜屏障、血脑屏障、血胎盘屏障等，包括皮肤分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有来自唾液、眼泪、前列腺液中对细菌有杀灭能力的溶菌酶等。

　　2.细胞吞噬作用 血液中性粒细胞、单核细胞、许多组织中的吞噬细胞均有吞噬病原体的作用。

　　3.体液因素 血清中的补体系统、体液中的溶菌酶、干扰素等。

　　（三） 特异性免疫防御系统

　　1.免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制细菌对宿主的粘附、促进吞噬作用、激活补体系统产生溶菌、中和毒素等作用。

　　2.细胞免疫 致敏T淋巴细胞释放多种淋巴因子，杀灭或清除异物。主要作用于细胞内的病原微生物。

　　【分型说明】

　　（一）皮肤粘膜的完整性受损 创伤、烧伤、各种导管的放置、人工心脏瓣膜的置换等皆可损伤皮肤、粘膜的完整性，而有利于病原体的入侵。如放置静脉导管48～72小时后，导管插入处可有大量葡萄球菌生长，留置时间愈长，感染愈易发生，可致菌血症或败血症。心瓣膜置换术后发生感染性心内膜炎者约1％～3％。脑室内导管留置、保留导尿管、气管插管、气管切开等皆可引起局部防御屏障损害，加上严重的原发疾病，就可导致管道邻近部位的寄殖菌（如寄殖于皮肤的葡萄球菌）或医院内耐药菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌等）入侵引起感染。

　　各种实体瘤所致的空腔器官阻塞也可损伤局部防御功能，使感染易于发生。如支气管肺癌患者易于发生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的肿大淋巴结压迫胆道时易致胆道感染。

　　（二）吞噬作用受损 由中性粒细胞减少或缺乏及吞噬细胞功能障碍（包括趋化性障碍、吞噬作用减弱和杀菌活性降低）所致。中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、肿瘤化疗后、血液系统恶性疾病等；中性粒细胞功能不良见于蛋白缺乏所致的营养不良、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、皮质激素治疗患者。吞噬作用受损患者易发生条件致病菌感染，常见的细菌有革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有荚膜的细菌、念珠菌、曲霉等。由于粒细胞的吞噬功能受损，使感染局限化的炎症反应差。感染的发生率和严重程度与中性粒细胞减少的程度和速度有关，粒细胞计数愈低，下降速度愈快，感染的发生率愈高，病情亦愈严重。

　　（三）细胞免疫缺陷 原发性细胞免疫缺陷多发生在儿童时代，常在成年之前死于条件致病菌感染。临床所见者多为继发性者。器官移植者、淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放射治疗或化疗者以及应用免疫抑制剂者均可导致细胞免疫缺陷的发生。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者亦属此类。细胞免疫缺陷者易于发生细胞内细菌感染、病毒、真菌、原虫等感染。

　　寄居于细胞内的细菌如：李斯特菌、布鲁氏菌、军团菌、结核杆菌、鸟分支杆菌等。病毒常见者有水痘疱疹病毒，巨细胞病毒和肝炎病毒等。疱疹病毒有单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒，尤以前者为常见，但多为局限性，在严重免疫缺陷的患者则亦可呈播散性，引起的真菌感染主要为念珠菌、新形隐球菌和曲霉等条件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大剂量激素治疗或AIDS病人均易发生卡氏肺孢子虫病；接受器官移植术后尚可发生弓形体感染。

　　（四）体液免疫缺陷 主要为免疫球蛋白和补体缺乏，后者多为先天性者。体液免疫缺陷见于多发性骨髓瘤患者、脾切除术后、丙球蛋白缺乏症、低丙球蛋白血症、各种补体缺乏症。体液免疫缺陷者对有荚膜的细菌抵抗力减弱，缺乏产生炎症的调理作用，因而易发生肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等所致的肺炎、脑膜炎等。

　　据国内、外报道，近年来引起免疫缺陷者感染的微生物病原不断发生改变，主要为：①革兰阳性球菌感染增多，病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金葡菌和肠球菌为多见。增多的原因有：采用强化抗癌治疗、留置静脉导管的广泛应用、粒细胞减低常伴有消化道粘膜破损以及广泛采用抗生素预防等。②革兰阴性杆菌感染中大肠杆菌、绿脓杆菌引起者有所减少，克雷伯菌属、沙雷菌属和绿脓杆菌以外的假单胞菌属增加。③分支杆菌属感染增多，除结核杆菌外尚有鸟分支杆菌、龟分支杆菌、溶血分支杆菌等。④真菌感染增多，除念珠菌属、隐球菌外，如球拟酵母菌、镰刀菌属、毛孢子菌属等。⑤病毒感染有所增多，尤其水痘疱疹病毒、巨细胞病毒、逆转录病毒等。⑥原虫如卡氏肺孢子虫、弓形体，粪类园线虫等感染增多。⑦耐药菌和耐药性病原微生虫增加，如甲氧西林耐药葡萄球菌、多重耐药性肠球菌属以及肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属中的耐药株等。耐药性结核杆菌、耐阿昔洛韦的疱疹病毒等。