Question

发生乙肝病毒耐药如何进行挽救性治疗？

Answer 1

在乙肝病毒发生耐药后，调整抗病毒治疗方案称为“挽救性治疗”。首先，对于治疗前肝功能正常、肝活检炎症（＜G1）、纤维化（＜S1）轻微者可停止抗病毒治疗，但需密切监测，一旦有生化学突破，及时再次抗病毒治疗。但是，对于绝大多数患者、尤其是失代偿期肝硬化患者千万不要自行停药，而需尽早加用无交叉耐药的核苷类药物进行挽救治疗。例如，对拉米夫定耐药的患者，一旦HBV DNA开始升高就应检测基因型耐药情况，可加用ADV联合治疗；对阿德福韦酯出现耐药，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，可加用ADV联合治疗，亦可加用或换用替偌福韦（目前该药尚未在中国获准用于乙型肝炎的治疗）进行挽救治疗。目前尚未发现TDF的耐药情况。“挽救治疗”要尽量避免单药序贯治疗。有临床研究显示，单药序贯治疗可筛选出对多种核苷（酸）类似物耐药的变异株，严重影响后续治疗的效果。若没有干扰素禁忌证，发生耐药时亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗（但应避免LdT和PEG-IFN-α联合应用，以免引起外周神经肌肉疾病）。 抗病毒药物耐药是慢性乙型肝炎长期抗病毒治疗中不可避免的一大临床难题。耐药可带来严重的临床后果，需密切监测。因此，对于慢性乙型肝炎患者应长期管理。临床上要设法预防、延缓耐药的发生，及时发现耐药、及早进行挽救治疗。有效地预防、控制耐药的发生是更持久抑制病毒和提高慢性乙型肝炎患者长期疗效的关键。随着大量基础与临床研究的不断深入，将使慢性乙型肝炎抗病毒治疗耐药管理更加规范、科学。