Question

肝硬化的诊断和鉴别诊断

Answer 1

（一）肝硬化的诊断和鉴别诊断

　　1.肝硬化的诊断

　　主要依据：①病史：以助了解肝硬化病因。应详细询问肝炎史，饮酒史、药物史、输血史、社交史及家族遗传性疾病史。②症状体征：根据上述I临床表现逐条对病人进行检查，确定是否存在门脉高压和肝功能障碍表现。③肝功能试验：血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原延长提示肝功能失代偿，定量肝功能试验也有助于诊断。④影像学检查：B超、CT有助于本病诊断。完整的诊断应包括病因、病理、功能和并发症四个部分。

　　（1）病因诊断：明确肝硬化的病因对于估计病人预后及进行治疗密切相关。根据上述各种病因作相关检查以排除及确定病因诊断，如应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜蓝蛋白、尿铜、血铜等。

　　（2）病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类，考试大网站特别在有引起肝硬化的病因暴露史，又有肝脾肿大但无其他临床表现、肝功能试验正常的代偿期患者，肝活检常可明确诊断。

　　（3）肝脏储备功能诊断：可用CNld-Pugh分级来评定。

　　2.鉴别诊断

　　（1）肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。

　　（2）腹腔积液的鉴别诊断：应确定腹腔积液的程度和性质，与其他原因引起的腹腔积液鉴别。肝硬化腹腔积液为漏出液，SAAG>11g/L；合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但SAAG仍大于11g/L。结核性腹膜炎为渗出液伴ADA增高。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，腹腔积液LDH／血LDH>1，可找到肿瘤细胞。结核性和肿瘤性腹腔积液SAAG<11g/L。腹腔积液检查不能明确诊断时，可做腹腔镜检查，常可明确诊断。

　　（二）并发症的诊断和鉴别诊断

　　1.食管胃静脉破裂出血 表现为呕血、黑粪，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查（一般在人院后6h内）可以明确出血部位和原因，鉴别是胃食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。如由静脉曲张引起，需进一步检查明确静脉曲张由单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起。

　　2.感染 发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应摄胸片、作痰培养、中段尿培养，血培养，有腹腔积液者进行腹腔积液检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹腔积液感染。患者在短期内腹腔积液迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹腔积液检查白细胞> 500个／mm3或中性粒细胞>250个／mm3，如能排除继发性感染者，即可诊断SBP.腹腔积液和血鲎试验（医学教育网搜集整理）以及血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，患者可出现低血压或休克（革兰阴性菌败血症）。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点是腹腔积液中性粒细胞>10000／mm3，腹腔积液糖L，蛋白>10g/L，抗生素治疗无效，腹腔积液可分离出2种以上病原体，以及不常见病原体如厌氧菌及真菌。

　　3.肝肾综合征 顽固性腹腔积液病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。国际腹腔积液研究会推荐了诊断标准。其主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐>132.6μmol／L或24h肌酐清除率<40ml／min；在停用利尿剂和用l.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿< 500mg/d，超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。附加标准①尿量％500ml／d；②尿钠血浆渗透压；④尿RBC<50／高倍视野；⑤血钠<130mmol／L.据此标准可以与急慢性肾衰竭相鉴别。应当注意的是应与由于利尿剂、乳果糖过度使用、非甾体类消炎药、环孢素A和氨基糖苷类药物的应用引起的医源性肾衰区分开来。

　　4.原发性肝癌 患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹腔积液、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。

　　5.肝性脑病 见有关章节。

　　6.肝肺综合征 有上述HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压 70mmHg或肺泡一动脉氧梯度>20mmHg.下述试验提示肺血管扩张有助于作出诊断：①超声心动图气泡造影左心房有延迟出现的微气泡（心跳4~6次后）；②肺扫描阳性。前者敏感性高，后者特异性高。HPS应与肺动脉高压相鉴别，后者在肝硬化病人中占1％，有进展性呼吸困难，而发绀少见。心前区疼痛，体检肺动脉办区第2音亢进，杂音向胸骨左缘传导，X线显示心脏扩大，心脏超声提示右室肥厚，心导管可确诊。