Question

心电图学习系列之三：房室传导阻滞

Answer 1

一、房室传导阻滞概念

一度：房室传导延迟，但没有传导中断；

二度：传导间歇性中断，分为莫式I型和莫氏II型；

三度：房室传导完全中断，伴有房室结、结下逸搏心律或心室停搏。

二、一度房室传导阻滞

PR间期≥0.20s（通常为0.21~0.40s，但也可长达0.80s）

每一个P波后均跟随一个QRS波

PR间期代表了心房除极到心室复极的开始，并不反应窦房结到心房组织的传导时间。因此，PR间期延长伴窄QRS波，则提示阻滞部位在房室结；如果为宽QRS波，则传导时间延迟或阻滞发生在希氏束-浦肯野氏系统。

正常人、运动员；高迷走神经张力

药物：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、普洛萘尔、索他洛尔、维拉帕米

急性风湿热；心肌炎

先天性心脏病：房间隔缺损、动脉导管未闭

三、二度房室传导阻滞

1、莫氏I型

PR间期逐渐延长，直至一个P波被阻滞

包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍

(1) 由于P波被阻滞，产生分割的QRS波群，莫氏I型表型为“成组搏动”或“模式搏动”；因此，任何时候，当你遇到成组搏动的心电图时，你应该怀疑莫氏I型房室传导阻滞，注意查找PR间期延长和P波的脱落。

(2) 注意不要把未下传的房性早博造成的成组心搏误认为二度房室传导阻滞。鉴别在于房性早搏的P波是提前出现的，而二度房室传导阻滞的P波规律出现。

2、莫氏II型

规则的窦性或房性心律伴间歇性P波下传受阻，并排除房性期前收缩

未下传的PR间期恒定

包含未下传P波的RR间期是PR间期的2倍

(1) 莫氏I型常发生在房室结水平，QRS波窄；而莫氏II型常发生在希氏束内或以下水平，80%病例为宽QRS波。

(2) 2:1房室传导阻滞是常常被混淆的特殊二度房室传导阻滞，可以是莫氏I型也可以是莫氏II型，辨别存在困难。长的PR间期（＞0.28s）强烈提示莫氏I型阻滞，而相对短的PR间期≤0.14s伴QRS波增宽，提示莫氏II型阻滞。

(3) 严重或高度房室传导阻滞：当心电图显示一排有两个或多个P波未下传，被认为是高度或严重房室传导阻滞。

正常人、运动员

药物：洋地黄、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、可乐定、氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔

心肌梗死（特别是下壁）

急性风湿热、心肌炎

四、三度房室传导阻滞

心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联

PR间期完全不等

PP间期和RR间期恒定

心房频率通常大于心室频率

心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律

P波可以在QRS波之前或之中，也可落在T波上，则改变T波的形状

1、阻滞发生在房室结水平时：

(1) 经常为可逆因素所致

(2) 进展比较缓慢

(3) 发生完全阻滞时，伴有相对稳定的逸搏心律

2、阻滞发生在房室结以下水平：

(1) 引起阻滞的因素通常不可逆

(2) 病情进展迅速而且发展为完全性阻滞，伴有缓慢不稳定的逸搏机制

(3) 因此，结下阻滞（即使是二度）通常需要按起搏器

3、阻滞部位的判断：

(1) 阻滞的开始和进展：房室结阻滞常逐渐发生，房室结的传导是Ca离子通道介导的，传导相对缓慢，构成PR间期大部分，因此PR间期会显著延长；房室结以下阻滞常突然发生，结下传导是快Na通道介导，仅构成PR间期小部分，因此PR间期延长少见或看不到，阻滞（二度、三度）突然出现。

(2) 逸搏心律：房室结阻滞时，为窄QRS波和中等度的窦性心动过缓（40~60次/分），但伴束支阻滞，QRS波可能变宽，通常患者血流动力学稳定的逸搏心律存在；相反，阻滞部位在结下时，逸搏心律为宽QRS波，节律非常缓慢（≤40次/分）。

心肌梗死

传导系统退行性变

心肌浸润性疾病（淀粉样变、结节病）

洋地黄中毒：通常伴加速性交界区逸搏心律（窄QRS波）

心内膜炎：间隔部和房室结周围组织炎症和水肿所致

严重高钾血症

其他：心肌挫伤、急性风湿热、主动脉瓣疾病

五、参考资料

1. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach

2. ECGs by Example

3. The Complete Guide to ECG

4. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/