Question

长期吃强效胃药，小心伤肾又伤身！

Answer 1

门诊走进一位初诊患者，因公司体检发现肾功能异常而前来就诊。
面对这样的初诊患者，详细的病史询问很重要。我照惯例询问陈先生是否有慢性疾病？或有在长期服用什么药物？
「我没有高血压或糖尿病啦，但是我的胃不太好，一直有在诊所拿胃药吃，已经吃了十几年了。」陈先生老实跟我交代他的长期用药史。
「哇！吃了那么久的胃药呀，你有做过胃镜吗？若没有胃溃疡或胃食道逆流，其实真的不需要一直吃胃药耶！」我诚恳的建议他。
「医生你放心，我吃的这个是最好的胃药，每天花十元，顾胃强身，很值得啦！」陈先生阿莎力的拍拍胸脯，充分展现对氢离子帮浦阻断剂的爱与信心。
「但你知道吗？可能就是因为你长期吃这种胃药，才让你的肾功能变差哟！」我的回应让陈先生吓了一跳。
第一名胃药
氢离子帮浦阻断剂（Proton pump inhibitor, 简称为 PPI），为目前最强效的胃药，顾名思义此药物能阻断胃壁细胞上的氢离子帮浦（H/K ATPase），进而有效减低胃酸分泌，常用来治疗消化性溃疡、胃食道逆流等肠胃道疾病。
目前台湾可使用之氢离子帮浦阻断剂有六种：
• Omeprazole：悠胃乐、加胃先、护胃康、保幽乐、欧克胃、乐酸克
• Esomeprazole：耐适恩、安保乐
• Panrazole：必胃康、止溃疡、佳乐胃
• Rabeprazole：百抑溃
• Lansoprazole：泰克胃通、逸溃定
• Dexlansoprazole：得喜胃通
健保给付之条件如下：

• 最近四个月内曾做过胃镜，诊断为消化性溃疡及轻中度逆流性食道炎（Los Angeles Grade A or B）者，可开立该药物，最长以四个月为限。
• 若胃镜检查诊断为重度逆流性食道炎（Los Angeles Grade C or D），经由肠胃科医师确认后可长期使用一年。
• 胃镜检查发现胃食道交界处有黏膜病变，经病理切片确定诊断为巴瑞氏食道炎（Barrett’s esophagus），可长期用药一年；一年内至少需再追踪一次胃镜检查。
• 经肠胃科医师重复多次（三次以上）之胃镜检查，确认属难治愈性之溃疡，可长期使用该药一年。
• 消化性溃疡穿孔病人，若仅接受胃缝合手术，未作胃酸抑制相关手术者，可使用该药，最长以四个月为限。之后若要继续使用，必须再做胃镜确认有无使用必要。
• 幽门螺旋杆菌之消除灭菌治疗，疗程以二周为原则。
• 需使用非类固醇抗发炎药物（NSAIDs）且曾做过胃镜确诊有消化性溃疡者，可在使用 NSAIDs 期间，经肠胃科医师确认后使用此药。
• 严重外伤、大手术、脑手术、严重烫伤、休克、严重胰脏炎、及急性脑中风者，为预防压力性溃疡，得使用消化性溃疡药品。
犹记得十多年前我刚进医院当住院医师的时候，PPI 是昂贵药物，一颗药要价近三十元；这几年来药价逐渐调降，即便是原厂药，一颗也不到十元，价格亲民许多。
临床上疑似有胃食道逆流，甚至是消化性溃疡的患者，若病人不想做胃镜检查，又希望医师直接开立最好的胃药，多可接受直接花钱买药来吃。
有些人甚至会「一试成主顾」，觉得西药都「很利」、很伤胃，要求医师长期开立强效胃药来搭配其他慢性病药物一起吃，反正药价那么便宜，自费也没关系。
最强效的胃药一定最好吗？
氢离子帮浦阻断剂真的那么好，顾胃强身又无害吗？
愈来愈多的临床研究指出，PPI 可能没有我们认为的那么安全，长期使用该药物，会对健康造成许多不利影响：

肾脏疾病
PPI 可能会造成急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis, AIN）而导致急性肾损伤、甚至需要暂时透析治疗，所幸停药后肾功能多数会改善恢复；但要注意的是，若用回原药物或其他种 PPI，会再度引发急性间质性肾炎，故有这样体质的病人，会建议不要再使用 PPI 了。
此外，许多观察性研究与统合分析都发现，长期使用 PPI 会增加新诊断为慢性肾脏病、慢性肾脏病逐步恶化、甚至肾脏衰竭的风险，造成慢性肾脏伤害的可能致病机转目前还不清楚。
低血镁
PPI 会减少肠胃道吸收镁离子，导致低血镁；使用该药愈久的人愈容易出现，通常出现在连续服药超过一年者。临床症状有颤抖、抽搐等神经肌肉症状、全身无力，甚至可能因心律不整而致命。
美国 FDA 在 2011 年三月建议：若使用 PPI 超过一年，血镁浓度可能会下降，即便增加镁离子的补充也无法改善，此时必须停用药物。
改变肠道菌种
强效胃药改变肠胃道的酸碱值，使得肠道菌丛生长失衡，成为有利特定微生物，如困难梭状杆菌，生长繁殖的环境，造成伪膜性肠炎等细菌性胃肠炎，临床症状以腹泻为主。
骨质疏松、骨折
胃酸过少会导致噬骨细胞活性大增，破坏骨头导致骨质减少，造成骨质疏松。
美国食品药物监督管理局 FDA 在 2010 年六月提出用药警语：使用该药会增加髋关节、腕关节或脊椎骨折之风险，建议宜使用最低之有效剂量或尽可能缩短治疗时间，症状改善后就应该要停药。
萎缩性胃炎
虽然发生机率不高，但若胃粘膜萎缩，会增加胃癌的发生率。
维他命 B12 与铁质吸收不良
可能导致贫血，而需同时服用维他命 B12 补充锭与铁剂；要注意的是，开立铁剂给有在吃 PPI 的病人，剂量要增加、用药时间也要延长。
失智
有些研究指出，使用 PPI 者，之后被诊断为失智症的机率较高；但也有研究发现有否使用 PPI 与认知功能无关。故 PPI 与失智有相关性，但因果性尚未被证实。
肺炎
有些观察性研究发现，使用 PPI 与肺炎之间有相关性，但同样不见得代表有因果性。
死亡
与使用 H2 受体阻抗剂（Histamine-2 blockers）来治疗胃部疾患的病人相比，使用 PPI 者的整体死亡率、死于心血管疾病、慢性肾脏病、与上消化道癌症的机率都较高。
如何减量或停药？
针对不同的 PPI 使用族群，可采取对应之方式来逐步减药甚至停药，如下图：

若患者在停药后又出现上腹不适症状，可考虑改服用 H2 受体阻抗剂（Histamine-2 blockers）来减少胃酸的分泌。
调整饮食内容如少吃辛辣或太酸的食物饮品、少喝咖啡、少吃甜食等，改变生活习惯如戒菸、少喝酒、减重、睡前两三小时避免进食等，这些行为改变能协助缓解胃食道逆流之相关症状。
要特别强调的是，正在接受 PPI 药物治疗的病患千万不可自行停药，请先和开药给您的医师讨论后再决定是否继续服药。
氢离子帮浦阻断剂宜审慎使用
台湾健保有针对 PPI 订定给付条件并规范用药期限，时间到了，健保就不再给付；临床医师可借此时机检视，若症状已改善，不再需要用到那么强的胃药，通常在跟患者说明讨论后，病人都可同意停药。
但有些患者确实也会对于「停药」这个行为感到焦虑，觉得照目前的处方服药症状都有改善，感觉「很顺」，若药物做更动，会不会反而又带来不适？因此会要求自费继续服用该胃药。
然而只要是药都可能会有副作用，只是出现的机率高低差别而已。
强效胃药的顾胃效果确实很给力，但并非是安全无害的，长期使用可能导致肾功能不全、低血镁、腹泻、容易骨松或骨折、甚至提高死亡率。
若用药一段时间后症状有改善，建议还是要和医师讨论是否直接停药或逐步减低用药剂量。
参考资料：
1. Proton Pump Inhibitors and the Kidney: Implications of Current Evidence for Clinical Practice and When and How to Deprescribe. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):497-507.
2. UpToDate: Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders, last updated on Jan 07, 2020.
3. Deprescribing proton pump inhibitors: evidence-based clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2017;63(5):354-364.