Question

中医解析五脏概念

Answer 1

中医五脏不是解剖生理概念，是一个初级问题，中医初学者就必须明了；然而又是一个高层次问题，它究竟是一个什么概念，又是怎么形成的？很难作答。现行《中医基础理论》教材虽然也写明了五脏是一种功能性概念，但如何由解剖实体观察形成功能性概念，却含糊其辞，不予置答。接下来谈一下中医五脏概念的形成和内涵。
五脏概念以「四时法则」为核心内涵
古人研究天地万物主要探讨其存在机理，而四时递迁、稳定有序的循环往复，则是万物生存和发展的基础，故《周易·系辞》说：「变通莫大乎四时」，《内经》也说：「四时阴阳者，万物之本也。」借鉴万物原理及其研究方法的启示，《内经》提出了「人以天地之气生，四时之法成」（《素问·宝命全形论》）的著名论断，我们称之为生命的「四时法则」。具体而言，就是以春夏秋冬四时生长收藏的生机变化规律，概括人的生命变化机理，落实到医学理论和医疗实践上，即将五脏作为生理、病理活动核心，践行生长收藏之四时法则，建立五脏的基本概念和系统理论。《素问·阴阳应像大论》说：「天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风；人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。」这里有三个类比：一是四时五行与五脏相类（四时加长夏为五时，以与五行五脏对应）；二是生长收藏与五气（五脏之气）相类，故五脏之气类比生长化收藏，理解为五脏的功能特性；三是寒暑燥湿风是自然四时的气象变化，人则有喜怒悲忧恐的神情变化乃五脏活动产生的生命现象。如是则《内经》建立了以生长化收藏为核心内涵的五脏概念。
五脏概念的四时法则，《内经》称为「藏气法时」，论证有二：一是五脏苦欲，二是四时五脏脉。
五脏苦欲就是五脏功能特性的常与变、平与病。肝欲散苦急：肝应春主生，有如生物将冬主藏之精气升发而启新，故肝主升，其性宣发疏散，不及则求助，故欲散，精气不升也；太过则宣泄无制故苦急。急者，肝气逆、筋脉拘急也。心欲耎苦缓：心应夏主长，有如生物在夏季气旺精盛而物象藩茂，故心主长，长者生机旺盛、能力充裕也。其性炎上张大，火柔软冲和则化物，故欲耎而忌刚躁；然过软又涣散力衰，故苦缓。缓者心气、心火不足，血脉、心神痿弱也。脾欲缓苦湿：脾应长夏主化，有如生物在夏季后期暑湿蕴蒸而植物灌浆充实，此谓化物，故脾主化，将水谷化精微成营卫气血也。其性静，充和温厚有利于化物，故欲缓；脾化水谷，水湿淫盛反制脾之化谷，故苦湿。肺欲收苦气上逆：肺应秋主收，有如生物将夏旺之精气收敛成实，故肺主降。一者「天气通于肺」，从身外吸入清气，下与水谷精气相合；再者「肺朝百脉」，居高临下而透降体内；三者肺主「通调水道」，从全身收敛利用后的水液降入膀胱，从而使肺具有收敛体内精气、输至全身的作用，故其 *** 收恶散，散之极者为喘脱危症乃肺气衰竭之征，而气上逆咳喘反肺之收降本性，故苦气上逆。肾欲坚苦燥：肾应冬主藏，有如生物入冬其种实藏地、躯体蛰伏，故肾主藏，意在藏伏人体精气，防止其无故散逸流失，乃生命体自我保护机制，《内经》称之「封藏之本」，基本内容是藏精、主水。由于精气为生命之本，肾藏之以摄固坚而不泄为贵，故肾欲坚；然肾之藏精固水护津液宜适度不过，过则津液失润，如冬寒津液不布，肌肤孔窍干燥，肾藏太过是也，故又苦燥。
脉象是全身精气活动状态和趋势的反应。由于五脏概念以四时为法，故四时脉就是五脏脉，《内经》有多篇论述。四时五脏脉是：春季微弦（如弦）即肝脉、夏季微钩（如钩）即心脉、长夏微耎弱即脾脉、秋季微毛（如浮）即肺脉、冬季微石（如营）即肾脉。举春脉如弦即肝脉为例，《素问·玉机真脏论》说：「黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。」肝应春主生，有如初生之物，其势尚弱，但生机旺盛，故其态虽弱但滑而长；由于是生理脉象，故称「如弦」或「微弦」而非一般的病脉弦。仿此而论，夏脉即心脉，以心应夏主长，精元真气旺盛生力张大，故其脉洪大如钩。秋脉即肺脉，以肺应秋主收，精元真气的活动状态和趋势由外收敛、由上降下，故其脉浮而内收如毛之降。冬脉即肾脉，以肾应冬主藏，精元真气的活动状态和趋势深藏于内，以护精气固守勿失，故其脉沉如水中之石。至于脾脉，《内经》脾主时有两种模式，一是长夏脉就是脾脉。脾应长夏主化，其脉微耎弱即充和之义。充和，又称冲和，指的是脉体柔和、搏势含劲，正是脾化水谷，精微化生功能的描述。二是脾不主时，四时各十八日寄治，即化水谷养四脏，其脉含在其他四脏脉之中。
五脏概念的四时法则乃中医五脏概念之真谛，贯穿于中医学术体系和临床实践中，经二千多年传承不辍，是中西医学术差别的标志之一，故民国中医理论大师恽铁樵说：「不知五藏气化亦由四时之生长化收藏而来，则求五藏之说不可得。」「《内经》之五脏，非血肉的五脏，乃四时的五脏。不明此理，则触处荆棘，《内经》无一语可通矣。」（《群经见智录·四时之五脏》）
内脏解剖形态通过象思维功能化而融入五脏概念
如何理解五脏的解剖形态在概念形成中的作用，对于五脏概念的内涵影响极大。古人在不可能具备条件从实体形态研究内脏机能的情况下，另辟蹊径，援引象思维入医学，将五脏解剖实体的形态、位置，作为物象（思维材料）纳入象思维，经过「别异比类」的功夫，形成功能性概念，如：肝在膈下胁肋旁，这个位置连同肝脉在身侧，与其半表半里及少阳的属性有直接关系；《难经》说肝有两叶，类比其在冬太阴、夏太阳之间，从而解释肝主春，根于阴发于阳而属少阳之义。心在膈上胸中，上有肺叶覆盖，外有膜络包裹，中有血并与众多脉络相连，因而古人视心如中央君主在位，为五脏六腑之大主，心包络如帝都之宫城，又如君前臣使，代心传令、代心受过；其与血脉相连则成为心主血脉的形态基础。脾在腹中膈下位属中部，与胃以膜相连，这种部位使其得与四时之间的至阴季夏相合，也与中央土结下不解之缘—「中央土以灌四旁」，居中主化水谷为精微以养诸脏，在气化活动中斡旋气机；而脾胃「以膜相连」又成为「为胃行其津液」即脾主运化的形态基础。肺在膈上胸中，左右两叶，复于心上，其中多孔，动如橐龠。肺的这种形态除了使古人认定肺司呼吸以外，还联系到气的运行也由肺所主；同时以其脏位最高，比如为天，居高临下而「朝百脉」行营卫阴阳、「通调水道」敛降水液；形如古代华盖而任职君主重臣，称为相傅而司治节。肾在腹中深处，有左右两枚，在诸脏中位置最下，譬如为地。水流下，故藏精而主水液，并与生殖相联系。《素问》之《阴阳应像大论》「地气上为云」、《水热穴论》「地气上者属于肾而生水液」、《上古天真论》「肾者主水」「肾气盛，天癸至」，均以肾类比于地而藏精、主水、司生殖的根据。
以五脏的解剖形态、位置入象思维，形成功能性概念，常刻意指向五脏的四时法则，可丰富五脏概念的四时法则义涵。如肝分叶视为两部分，类比少阳以应春（主生）；心在胸中被覆于肺下，中有赤血，类比于阳盛之太阳而应夏（主长）；脾在中部，位于上下诸脏之间，正合阴阳季节间加一长夏（主化）称为「至阴」；肺脏最高，居高临下而合秋气敛降（主收）；肾脏居下而如地之藏万物而应冬。
「气-阴阳-五行」是建立五脏概念的方法学基础
「气-阴阳-五行」作为中国古代自然哲学，原本各有其形成、内涵和应用范围，均具有普适的方法学意义，后在发展中逐渐交叉整合，并成为中国古代自然科学的主流方法学。《内经》探索生命机理及其医学应用规律，建立了中医学概念及概念体系，也必然以「气-阴阳-五行」为方法学基础。
五脏为一气所化，即精气，《内经》称为「藏真之气」。此气春为肝气、夏为心气、长夏为脾气、秋为肺气、冬为肾气，代表一年之中生理精气的消长盛衰、升降卷舒；以人体为「生化之宇」，此气一分为五，伏藏之气属肾在下、生升之气属肝在下、长旺之气属心在上、收降之气属肺在上，独脾气居中静化、斡旋诸气，则生化和谐有序。以上所述就是气一元论在五脏概念中的体现，也是中医学整体观念的具体化。
阴阳是气一分为二哲学方法的基本模式，它以相互对待的阴阳双方互根互用，交感生物，消长转化变物等为机理，从自身探讨事物发生、发展、变化的原因。脏与腑分属阴阳，其间藏泻协调，才有生命体正常的新陈代谢；五脏又分阴阳，阴脏与阳脏在相互为用、相互制约中发挥着各自不同的功能及特性，进行重大的生理和精神活动；五脏又各有阴阳，其阴阳相互为根、相互为用，维持各脏的基本功能，在生命活动中发挥着核心作用。
五行是气一分为五，或阴阳二气相互作用的细化展示，木火土金水则是具有代表意义的「法象」。正如王冰注《素问·五脏生成论》「五脏之象，可以类推」所说：「像，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾像水而润下。」气一分为五，乃气之初生（木）、长旺（火）、化成（土）、收敛（金）、伏藏（水）五个阶段和气之宣泄（木）、亢张（火）、氤氲交融（土）、收敛（金）、沉降（水）五种态势与作用；从阴阳二气的相互作用而言，木属阳长阴消、火属阳盛阴衰、金属阴长阳消、水属阴盛阳衰、土属阴阳交转匀平。以五脏分属五行，体现五脏的功能特性及其天地人生态联系；以五行方法规范脏腑活动模式，则建立起五脏功能生克制化关系的生理体系。
《内经》五脏概念的实践验证
研究者认为，中国传统文化及其孕育下的中医学，在方法学上偏于辨证思维和逻辑，而形式思维和逻辑不足，如像思维类比方法的结果具有或然性等。为保证理论在医疗实践中的有效性，中医学形成了理法方药贯通一体，理论临床互动互证的原则。它不仅用以验证理论，而且还有修正理论和发展理论的历史作用，在中医临证中已经形成有效的方法模式。具体而言，临床诊断收集疾病资料，根据包括五脏概念在内的藏象、病机理论分析病证机理所在、变化趋势，这就是「理」；而后制定相应的治疗法则，选方遣药，这就是法、方、药。法从理出，方随法变，药为法用。东汉张机《伤寒杂病论》是中医临床第一书，初步形成了各种病证的五脏用药知识和经验，后经历代整理、积累和发挥，成为成熟的五脏用药模式。如金元张元素《医学启源》的「脏气法时补泻法」，已就「五脏苦欲」建立了系列用药组合；历代中药著作和临床专著也都述明方药的归经入脏及功能主治，从而保证了五脏概念的真理性和实践性。
为展示中医传统本真的五脏概念，在此选取一例名医医案，并进行简要分析：
蒋 上年久暖少寒，冬不藏固；花甲已外，肾真既亏。水不涵木，肝阳化风，勃然上泛，遂令眩晕。经云，「下虚上实为厥」，乃欲仆中之根萌也。此非外来六气所感，由操持萦思，五志之阳剧升烦动，在里营血脂液暗耗。诊脉左尺空弦，望色浮红光亮，欲便用力，汗泄漐漐，偶尔立起，则足跗骨痿。色脉见症，显明彰著。阅所服诸药，未参内典圣训。昔刘河间《内经奥旨》：「凡上实下虚，耳鸣足痿，便溺窍阻等症，每以浊药清投，名曰（地黄）饮子」。宗是议主治：制熟地，肉苁蓉，炒远志，柏子仁，川斛，天冬，五味，淮牛膝。
此案选自叶桂《种福堂续选临证指南》。叶桂，清代四大温病学家之首，更是名医国手。中医理论体系发展至清代已臻成熟，叶氏在五脏概念的运用上可以代表临证中医的一流境界。患者主诉眩晕，面色浮红光亮，如厕用力常汗泄不止，蹲坐起立则腰胫酸软，脉左尺虚弦。从望色脉症分析，这是一例典型的肝肾 *** 亏损、虚阳上浮外泄欲发中风证。选用刘河间地黄饮子加减，以补益肝肾 *** 、敛阴潜阳。细看对五脏概念的运用，论及眩晕病因，一由患者年老肾精衰少，又不事养慎，过劳操持，亢阳厥逆，二责冬暖失藏，春升无制，遂致肝阳化风。治法方药也切中病机，理法方药贯通一体。这里藏精者肾，主冬属太阴而为寒水之脏，主司禀质、封固，一旦失藏则精耗阴衰，则生发无源，阳无以制；疏泄者肝，主春属少阳而为风木之脏，主司藏血、生发，其肝之生阳、春之生发均赖肝血肾精，若其精血亏衰，则肝阳不潜，上升浮逆，而冬暖、人事烦扰，则肾精失藏，乃证发基础。可见叶氏秉承《内经》五脏概念真义，并发明「肝阳化风」病机，丰富了中医五脏病理。
综上所述，《内经》之五脏，是以「四时法则」为核心内涵、以气-阴阳-五行为方法学基础和推理模式的传统医学的功能性概念。由于这种概念具有四时五行模型特点，因而它又是一种结构性功能概念，实质是一种系统概念。