Question

南京市职工医疗保险政策

Answer 1

      城镇职工医疗保险实行市级统筹,全市统一政策、统一标准、统一经办流程。
      南京城镇职工医保政策
      南京职工和居民医保报销比例:
      大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”,不设最高支付限额。
      职工医保:2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。
      居民医保:2万元以上至4万元部分,支付50%;4万元以上至6万元部分,支付55%;6万元以上至8万元部分,支付60%;8万元以上至10万元部分,支付65%;10万元以上部分,支付70%。
      “按照现行政策,南京职工医保报销是上不封顶的,而居民医保有最高报销限额,根据缴费年限不同,报销封顶线为29万元—36万元不等。”市社保中心医保部相关人士解释,大病保险不设报销封顶线,医疗费用越高,报销比例越高。“个人负担在2万元以上就可以报销。根据往年的数据估算,住院个人花费2万元以上的在1万人左右。”
      大病保险资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨,建立大病保险资金,统一购买大病保险,根据职工医保、居民医保医疗费用支出情况合理测算筹资标准,具体筹资标准通过政府招标形式确定。这也意味着,职工医保、居民医保的参保人员无需另外缴费就可享受大病保险。
      南京:去年全市职工医保住院报销比例超85%
      住院最高报销18万元/年
      据了解,南京职工医保参保人员凭社保卡可直接到医院住院处登记,不需要像门诊统筹一样办理转诊。基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元/年。个人需要支付的部分有4类费用。
      “首先是起付标准以下部分。起付标准根据医疗机构等级不同而不同。三级医院起付标准是1000元,二级和一级分别是500元和300元。”南京市社保中心相关人员说,个人还需要支付的部分是:基本医疗保险范围外的个人自理部分;乙类药品、诊疗项目、服务设施等个人应按比例负担的自付部分;总医疗费用扣除上述三项内容后需个人按比例分担的部分。这个个人分担比例,和医疗机构等级和是否在职和退休有关,比例也不同,最低2%,最高是10%。
      报销比例
      三级医院个人多掏1000多元
      “同样情况下,在二级医院住院比三级医院住院,个人负担会轻很多。”南京市社保中心工作人员说。住院医保个人需要支付的费用究竟是怎么算出来的呢?
      举例来说,某退休参保人员今年首次住南京市鼓楼医院(三级),住院总费用16000元,其中住院费用个人自理部分的金额合计为950元。那么该参保人员按医保政策个人负担是元。这笔费用是这么计算出来的,首先是个人要支付在三级医院首次住院的起付标准1000元;其次是个人支付自理部分的950元;还有就是扣除1950后个人需按比例分担的医疗费用,退休员工在三级医院住院个人比例是7%,也就是(16000—1000—950)×7%=元。所以,三类费用合计个人这次住院要掏元。
      如果在二级医院住院呢?同样的住院总费用16000元,个人自理同样是950元。但是,按照医保政策,二级医院起付标准是500元,同时退休职工个人分担医疗费用的比例是3%,所以该退休人员这次住院花费个人只需负担500元起付标准和950元个人自理费用之外,再负担(16000—500—950)×3%=元,总计是元,比在三级医院少花1047元。
      因此,医保患者患病时,不要一味盯着大医院,对症住院可有效减轻医保患者个人负担。
      大病保险不设最高支付限额
      住院费实在太高,超过职工医保统筹基金最高支付限额怎么办?记者了解到,如职工医保参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生了超过18万/年以上的医疗费用,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付,实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。
      目前大病保险起付标准为2万元。2万元以上(不含2万元)至4万元(含4万元)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。
      如参保人员所在单位建立了补充医疗保险(二次报销)或者参加了商业保险的,请妥善保存住院费单据和发票、明细清单在单位或商业保险公司二次报销。