Question

三代头孢+青霉素一起用，合理吗？

Answer 1

三代头孢+青霉素一起用，合理吗？

常规肯定是不建议两种β-内酰胺类联用的，两者联用是否会产生协同或者拮抗作用现在还存在争议。而且国家微生物指导原则也明确说过，联合用药是要有指证的，通常单一药物可有效治疗的感染是不需要联合用药，需要联合用药的：

1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2. 单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上的复菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

3. 需长疗程治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的感染，如侵袭性真菌病或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。

4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，可适当减少两性霉素B的剂量，以减少其毒性反应。

抗菌药物有协同作用是指需要联合用药的情况下2种药物具有协同作用，增加疗效，而不是因为有协同作用所以联合，这个逻辑顺序不能搞错。与此同时虽然联合用药可以增加疗效，但联合用药不良反应亦可能增多。

三代头孢虽然对于某些G+菌效果不如青霉素，但是覆盖链球菌、葡萄球菌完全是足够，如果仅仅是因为要扩大抗菌谱，就联用两个药，显然不适宜。确实是有部分指南或者特殊情况下有推荐这种青霉素+头孢的用法，比如热病上有推荐在中枢感染时可以用氨苄西林+头孢噻肟。三代头孢＋青霉素类联用主要针对化脓性脑膜炎经验性治疗考虑覆盖李斯特菌，通常推荐氨苄西林+头孢曲松或头孢噻肟。再就是感染性心内膜炎，虽然头孢对肠球菌效果不好，但是2015感染性心内膜炎管理指南（ESC）推荐氨苄西林+头孢曲松覆盖肠球菌对比氨苄西林+庆大霉素疗效相当，且肾毒性更小。因此，特殊情况下三代头孢+青霉素类两者联用可以，但如果是常态，那显然不适宜。

有些医院没有氨苄西林，怀疑新生儿脑膜炎，为覆盖李斯特菌联合头孢噻肟或头孢曲松（无抗李斯特菌的作用）+青霉素（有抗李斯特菌作用，但弱于氨苄西林），我认为应该也是可以接受的，但不建议常规联合。此外，青霉素对敏感粪肠球菌、链球菌（C、F、G组）、肺炎链球菌、咽峡链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌作用强于头孢曲松或头孢噻肟。这些均多为呼吸道感染菌，无需常规联合用药。（追加知识点：草绿色链球菌感染头孢噻肟或头孢曲松作用最强（++），青霉素不确定（+/-)；腐生葡萄球菌头孢唑林作用最强（++））。