Question

慢性肾衰竭(内科学)

Answer 1

一、常见病因
1、任何泌尿系统疾患最终能导致肾脏结构和功能损害均可引起慢性肾衰竭。
2、我国最常见引起慢性肾衰的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病和多囊肾等。
二、临床分期
肌酐清除率（GFR）可作为慢性肾衰竭分期的指标，有利于对病人作出适当的处理。
（—）肾功能不全代偿期
1、肾单位受损未超过正常的50％
2、肌酐清除率50～80ml／min
3、血肌酐维持在正常水平，无任何临床症状。
（二）肾功能不全失代偿期
1、肾单位受损超过50％
2、肌酐清除率25～50ml／min，血肌酐达178～442umol／L（2～5mg／d1），血尿素氮超过9mmol／L（25mg／dl）
3、病人可有无力、纳差、轻度贫血等
（三）肾功能衰竭期
1、血肌酐升到445～707umol／L（5～8mg／d1），肌酐清除率降低到20～10ml／min，血尿素氮上升达20～28.6mmoL／L（55～80mg／dl）
2、病人出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等
（四）尿毒症期
1、血肌酐达707umol／L（8mg／d1）以上，肌酐清除率降到10ml／min以下，血尿素氮超过28.6mmol／L（80mg／d1）
2、病人有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状。、
三、肾功能不全加重的诱因与恶化进展的机制
（一）肾功能不全加重的诱因
可逆性因素：最常见的是血容量不足，各种感染，血压增高，尿路梗阻及不适当药物的应用等。
（二）肾功能不全恶化进展的机制
1．肾单位减少：健存肾小球毛细血管代偿性扩张，毛细血管内灌注增多、压力增高、滤过增加，即所谓三高（高灌注、高压力、高滤过），造成毛细血管进一步损害，导致部分肾小球硬化，肾功能进行性下降。
2．肾小球基底膜通透性增加 引起蛋白尿，造成系膜及肾小球上皮细胞的损害以及小管间质损害。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化。
3．代谢及脂质代谢异常 ：造成肾小球硬化，肾单位进一步减少。
五、引起尿毒症的物质：
慢性时肾功能不全时产生的尿素、胍类、酚类、中分子物质等与产生尿毒症有关。
四、各系统临床表现
（一）水、电解质酸碱平衡失调
1、水
肾小管浓缩功能受损时，病人可有夜尿增多，排低渗尿；
肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。
2、钠 有明显水钠潴留情况时，要适当限制钠的入量。
3、钾 少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等病人，可以出现致命的高钾血症。
4、钙磷平衡失调 排磷减少致血磷升高；肾脏产生活性维生素D3的功能减退，致血钙降低（高磷低钙）；血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。
5、镁 当肾小球滤过率低于30ml／min时，可以出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现.
6、酸碱平衡失调 酸性物质排出减少、肾小管泌氢泌NH4＋能力下降导致代谢性酸中毒。病人可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
（二）消化系统
最早出现的症状，表现为食欲不振、恶心、呕吐、口中有异味、消化道出血。
（三）心血管系统
高血压、尿毒症性心肌病、心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展。
（四）血液系统
程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。末梢血白细胞和血小板的功能受损，易发生感染并有出血倾向。
（五）神经、肌肉系统
早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体远端对称性感觉异常，“不宁腿”，肌无力等。
（六）肾性骨病
纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。
（七）呼吸系统
代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭出现肺水肿；尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
（八）内分泌系统
①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。
②甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。
（九）代谢紊乱
总体蛋白分解大于合成，造成严重的蛋白质缺乏。
氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。
高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。
空腹血糖多正常但糖耐量降低。
（十）其他
皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有浮肿感。
五、治疗
（一） 治疗基础病和使肾衰恶化的因素
（二） 延缓肾衰的发展
1． 饮食 高质量低蛋白、高热量。
2． 钠、水及钾的摄入根据有否水肿、高血压、心衰、尿量等调整。磷摄入每日少于600mg 。
3． 必需氨基酸疗法
4． 控制高血压
（三）对症治疗
六、透析指征
1、维持生命。
2、肌酐清除率降低到10ml／min左右时，可开始慢性血液透析。
3、血尿素氮大于28.5mmol／L（80mg／d1），血肌酐大于707umol／L（8mg／d1），有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。
七、非透析疗法的原则和内容
原则：延缓、停止早中期慢性肾功能不全病人肾功能的进一步恶化。
内容：
1、营养治疗 热量每天每千克体重30～40kca1；应采用优质低量的蛋白质摄入原则；可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羟酸；水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D应给以补充。
2、维持水、电解质平衡，纠正酸中毒
3、控制高血压和（或）肾小球毛细血管内高压
4、清除体内毒性代谢产物
5、其他