Question

股骨头坏死的诊断

Answer 1

如果有髋部外伤史、长期服用激素史、长期酗酒史或者其它高危因素者，出现髋部或者腹股沟区持续疼痛时，建议及时就医。医生将结合患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。

就诊科室

首先考虑骨科就诊。对于年轻患者初诊后高度怀疑股骨头坏死时建议转至专门的关节外科门诊或保髋门诊就医。

相关检查

体格检查

髋关节活动度检查以及“4”字试验，即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋，摆成“4”字形状放在对侧伸直下肢上，一手按压对侧髂嵴上，另一手放在膝内侧手同时下压，引起臀髋疼痛时即为阳性，提示髋关节或骶髂关节病变。

实验室检查

实验室检查并非必须，但血沉、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子等检验结果有助于排除其它髋关节炎性疾病。

影像学检查

股骨头坏死的诊断依赖于影像学检查。

X线检查

首选的检查手段，早期股骨头坏死X线表现不典型，或无明显异常。典型表现是股骨头内密度改变、骨小梁排列紊乱或稀疏，进而关节软骨下骨质中出现1～2cm宽的弧形透明带，周围硬化，即“新月征”，晚期则出现股骨头塌陷、关节间隙狭窄、沈通氏线不连续，出现骨关节炎改变等。

X线检查可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。X线检查为股骨头坏死诊断的基本方法，但X线片看到股骨头密度改变至少需要8周或更长时间，在早期诊断方面不及CT和磁共振成像（MRI）检查。

CT检查

CT可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，对于早期诊断具有一定价值。CT三维重建可以更好地评价股骨头的变形和坍塌程度，在机器人辅助手术和3D打印等领域应用前景较高。

磁共振成像（MRI）检查

诊断股骨头坏死的金标准，是一种有效的无创性的检查，对于早期股骨头坏死的诊断最为敏感，早期可以“双线征”等异常信号来及时发现股骨头坏死。

放射性核素骨扫描

与MRI检查类似，对于早期股骨头坏死诊断具有重要意义，但因其具有核素辐射，一般为MRI检查所替代。

组织病理学检查

为侵入性有创操作，建议在作髓芯减压及关节置换时使用，以最终证实诊断。骨小梁内骨细胞空陷窝大于50%有诊断价值。

诊断标准

当患者符合下述三点之一即可诊断股骨头坏死，无论其是否存在临床症状或体征。

X线片

可观察到股骨头内被硬化带包绕的坏死灶，节段性塌陷；新月征等特异性表现。

磁共振成像（MRI）检查

T1W1带状低信号，T2WI“双线”征，外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复。

CT

轮廓清晰的坏死灶; 软骨下骨折。

分期

目前普遍采用国际骨循环学会提出的ARCO分期系统进行分期，并给予针对性治疗。

0期

所有检查均正常或不能诊断。

1期

X线、CT检查正常，但骨扫描或磁共振成像（MRI）发现有异常。

2期

X线检查出现骨硬化线、骨小梁缺失、局部囊性变等异常，但无新月征。

3期

X线出现新月征、股骨头坏死塌陷变平。

4期

股骨头坏死塌陷变平合并有髋关节炎、关节间隙变窄。

鉴别诊断

股骨头坏死需与其他髋部病变相鉴别。

髋关节发育不良继发性骨关节炎

X线片提示髋臼发育浅，股骨头包容不全，关节间隙变窄，有继发性骨关节炎者更易鉴别。

强直性脊柱炎累及髋关节

常见于青少年男性，双侧骶髂关节一般最先受累及，HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。

类风湿关节炎

类风湿关节炎为全身多关节病变，类风湿因子多阳性。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄，髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀，CT扫描可清楚显示。

股骨头内肿瘤

孤立性病灶可发生在股骨头内，良性以软骨母细胞瘤常见，CT扫描示不规则的溶骨性破坏，不难与股骨头坏死鉴别。