Question

2019年上海医疗保险报销范围比例

Answer 1

　　根据上海市城镇职工基本医疗保险办法规定，职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

　　职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

　　职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

　　上海医疗保险不报销范围如下：有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

　　(一)职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用;

　　(二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;

　　(三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;

　　(四)国家和本市规定的其他情形。

　　问：城镇职工基本医疗保险人员医疗保障待遇什么时候开始享受?

　　答：在职职工医疗保险待遇起算时间为开始缴纳医疗保险费的次月15日，退休人员在社保部门办妥退休手续后，自领取养老金当月1日起可享受由基本医疗保险统筹基金和地方附加基金支付医疗费等《医疗保险办法》规定的退休人员医疗保险待遇。

　　应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月15日起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在按规定足额补缴医疗保险费的次月15日起，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

　　问：居保参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销?

　　答：可以报销的医疗费用有：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医疗保障定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。③参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

　　问：医疗保障部分支付的诊疗项目如何支付?

　　答：对使用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按医疗保障规定支付。

　　1、人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架，以及外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，使用国产材料发生的费用，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保障的规定支付;使用进口材料发生的费用，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保障的规定支付。

　　2、心脏起搏器和人工关节置换发生的一次性医用材料。安装心脏起搏器发生的一次性医用材料费用，最高支付标准为25,000元;进行人工关节置换发生的一次性医用材料费用，最高支付标准为15,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)费用按本市基本医疗保险有关规定支付;最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

　　3、骨内固定材料。参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次20,000元;脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用，最高支付标准为每人次10,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

　　4、先天性心脏病介入治疗材料。参保人员进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用，最高支付标准为每人次25,000元。最高支付标准以下(含最高支付标准)的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。

　　5、门诊煎药费。参保人员在本市医疗保障定点医疗机构发生的门诊煎药费，按每贴1.5元标准纳入基本医疗保险支付范围，按基本医疗保险相关法律法规或政策规定予以支付，剩余1元由参保人员现金支付。

　　一个医疗保障年度内，参保人员门诊用造口袋纳入基本医疗保险的最高支付标准定为2500元。最高支付标准以下费用(含最高支付标准费用)按本市基本医疗保险规定予以支付;最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。