Question

车祸脑干损伤抢救时间很重要吗？

Answer 1

　脑干在颅腔内位置深在，其周围有颅骨及其他脑组织保护，原发性损伤的机会相对较少，但一旦发生，治疗效果较差，常常危及生命。本院神经外科自1998年1月～2003年1月，共收治原发性脑干损伤124例，占同期收治的重型颅脑损伤的13.7%，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男92例，女32例;年龄11～73岁，平均35.8岁;致伤原因:交通事故伤83例，坠落伤11例，打击伤12例，跌伤15例，不明原因3例。着力部位以枕部最多见，53例（42.9%），顶枕部次之，43例（34.8%），其他部位共28例（22.4%）。

　　1.2 临床表现 所有病人伤后均发生并持续昏迷，33例呈去皮质强直，瞳孔变化和眼球活动异常101例，其中22例双侧瞳孔散大，对光反射消失，25例双侧瞳孔变化不定，忽大忽小，交替变化，30例一侧或双侧瞳孔极度缩小，5例眼球固定，13例眼球分离，10例双眼偏斜，11例双眼同向凝视麻痹，72例呼吸不规则，65例脉搏细速，46例血压下降，82例高热，8例体温不升。双侧锥体束征42例，单侧锥体束征24例。入院时GCS评分租孝9～12分56例，3～8分68例，其中低于5分28例。

　　1.3 合并伤 肝破裂7例，脾破裂12例，多发性肋骨骨折12例，血气胸9例，四肢骨折23例，泌尿系损伤3例。

　　1.4 辅助检查 全部病例急性期均行CT检查示颅骨骨折72例，脑干点状或点片状高密度影13例，环池、四叠体池、脚间池闭塞23例，脑挫裂伤43例，硬膜外血肿32例，硬膜下血肿28例，脑内血肿23例，蛛网膜下腔出血12例。亚急性期MRI共检查82例，其中62例中脑或桥脑T1像上点片状低信号，T2像高信号。

　　1.5 治疗 采用综合治疗方法:（1）监护生命体征。（2）积极处理合并症。（3）血肿有占位效应者或血肿量在30ml以上，手术清除颅内血肿，并根据病情确定是否去弊滑稿骨瓣减压。（4）对低氧血症行吸氧，必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸。（5）亚低温冬眠，保持肛温33～35℃，维持5～7天，或视具体情况而定。（6）维持水电平衡，预防酸碱紊乱。（7）促进脑细胞功能活化剂的应用。（8）防治感染。（9）合并症的处理。（10）高压氧疗。（11）康复治疗，如理疗、针灸、按摩等。

　　2 结果

　　本文根据GOS量表评定病人恢复情况，124例中Ⅰ级（死亡）53例，其中32例与1周内死亡，18例2周内死亡，3例1月内死亡。死亡原因为脑功能衰竭34例，上消化道出血5例，高渗性昏迷4例，肾功能衰竭5例，肺部感染5例。Ⅱ级（植物样生存）10例，Ⅲ级（重残）8例，Ⅳ级（中残）12例，Ⅴ级（恢复良好）41例。

　　3 讨论

　　造成原发性脑干损伤的原因多为剪切应力所致。当头部受暴力时，特别是鞭索性、旋转性或枕部暴力，因脑组织各结构之间所负荷的惯性不同、角加速度以及旋转加速度不同，使脑组织发生扭曲、移位，易造成弥漫性轴索损伤和脑干损伤。由于本病昏迷时间长，肢体活动差，以及呼吸、循环功能的紊乱，常出现各种并发症，且死于并发症的病例占原发性脑干损伤的30%～50%。原发性脑干损伤的让运死亡率较高，有报告其死亡率高达50%～70% 〔1〕 ，占全部重型颅脑损伤的1/3，本组共死亡53例，占42%，因此对原发性脑干损伤的患者应高度重视、尽力抢救。

　　所有的患者均应入ICU监护，注意生命体征的变化，有条件的应行ICP监测。积极处理合并症，包括制止活动性出血、解除呼吸道梗阻、抗休克、胸腔闭式引流等。

　　原发性脑干损伤常合并脑挫裂伤或颅内血肿，若占位效应明显，或血肿量大于30ml，应尽早行血肿及坏死组织清除术，本组行手术治疗63例，我们的体会是手术指征可适当放宽，骨瓣可大些，对术前有脑疝或术中脑组织膨出明显者，均行去骨瓣减压，以缓解脑水肿，提高生存率。对不具备手术指征的患者也应做好随时手术的准备。

　　原发性脑干损伤患者昏迷时间长，呼吸道分泌物多，呼吸功能不全及排痰困难，且易误吸呕吐的胃内容物，使呼吸道梗阻，气管切开应尽早实行，以保证呼吸道通畅，防止脑缺氧，本组气管切开67例，我们认为对呼吸道不畅而不能维持血氧饱和度者、年龄较大或原有呼吸道疾病、合并严重 胸部外伤者，均应尽早行气管切开，切勿心存侥幸，贻误时机。另对昏迷程度较深或估计昏迷时间较长者，我们也常规气管切开。

　　对合并丘脑下部损伤而致中枢性高热的病人，我们均早期应用亚低温冬眠，在药物冬眠的基础上应用冰袋、冰帽等物理降温，维持肛温在33～35℃之间，一般5～7天，病情严重者可适当延长，使病人度过急性期，降低死亡率及致残率。有研究表明亚低温可降低脑耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，减少钙离子内流，减少脑组织结构的破坏，并抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸递质等对脑组织的损害。

　　防治并发症是原发性脑干损伤急性期的一个重要问题，常见的并发症有肺部感染、应急性溃疡、急性肾功能衰竭、水电解质紊乱及高渗透压等。由于并发症是原发性脑干损伤的主要死亡原因之一，应积极预防及治疗。常规应用抗生素，一旦感染，应及时根据细菌培养结果调整。给予H2受体阻滞剂或氢泵抑制剂预防上消化道出血，若发生应激性溃疡，除上述药物外，可给予冰盐水洗胃、去甲肾上腺素、血管加压素等，一般均可取得良好的效果。注意监测水及电解质的变化，对水、电解质紊乱，提倡早期发现、早期治疗。原发性脑干损伤治疗效果差，但只要医生树立信心、精心治疗，采用综合性治疗及精心的护理，可望挽救那些属可逆性损伤的患者。