Question

根据临床经验，谈谈如何加强临床与病理的联系

Answer 1

病理检查的目的是给临床提供尽可能准确和丰富的诊疗参考,病理诊断的作出与临床医生的协作和帮助是密不可分的.但长期以来,由于病理专业自身宣传不够,和临床医生的主动沟通欠缺,使得有些临床医生对病理科的工作了解不足,甚至长期存在一些误解.为便于工作,利于病人,现将有关问题简述如下。

　　一.病理科的工作流程

　　病理工作人员分医师和技师两类,前者负责处理标本(取材),观察切片,作出诊断.后者负责把医师选取的标本制成切片.各科的标本送到病理科后,先由医师根据操作规范和经验选取部分组织交与技师,技师把这些组织制成可供观察的切片,再由病理医师用显微镜观察切片中的图象,并参考临床资料,综合分析,作出诊断.病理科最难的工作就是观察切片,每个病例的病理图象都不尽相同,千变万化,病理医师完全要凭自己的眼睛和经验作出判断,是纯人工劳动,目前还没有任何仪器能丝毫替代病理医师的工作.更重要的是病理检查提供的是文字性的结论(肯定或否定性的),不象有些科室的检查结果是数字性的,结论由临床医生分析得出.也不象有些科室的检查结果是临床医生也能够观察的图像,即便最初诊断有误,临床医生也有可能予以更正.病理检查的结果只能由病理医生观察标本和切片后作出,且是最后的诊断,再没有其它检查来纠正它.所以一旦出错,可能会造成无可挽回的损失.

　　二.临床医生或病人对病理检查的常见误解举例

　　1."病理诊断是金标准,不会也不能出错"此说法不准确.病理诊断之所以被称为"金标准",是因为再没有其他检查来修正它,是相对于其他辅助检查而言.但常言道:“金无足金”,有18K金也有9999的金,原因何在:

　　1)金标准有时效性,是在不断修订完善的.病理诊断的标准是后人根据前人的诊断经验和疾病的特性逐渐总结,并一直都在修正,完善的.例如,30年前,曾有"甲状腺乳头状瘤"的诊断,认其为良性.后经过长期观察,现已确认这个病不存在,只有甲状腺乳头状癌.再如几十年前,恶网(后称恶性组织细胞增生症)很常见,近年研究表明真正的恶网(恶组)非常少见,以前诊断的"恶网"实际上多为淋巴瘤.

　　2)病理专业和其他医学专业一样,也是经验学科,病理医师也要不断地学习,知识更新.各人的经验和对诊断标准的掌握不同,作出的诊断结论也会有差异,就象不能要求县级医院的外科医生具有协和医院外科大夫的水平一样(当然原则性的错误不应该有),即不同的病理医生对病理诊断标准的掌握存有差异.

　　3)随着医学的发展,临床各科专业分工已愈分愈细,有些已经分到了单病种.大家都懂得,一个外科医生不可能成为心,骨,脑各专业都非常精通的外科专家,累死也成不了全科专家.其实病理医生亦如此,只是许多人还没有意识到这一点.国内大部分医院的病理医生仍还是全科医生,要求他们对每种疾病的诊断都紧跟世界发展前沿,都"高度含金"是不现实的.

　　4)有些不具备病理执业资格的人,甚至有些把做病理检查作为一种牟利手段的人作出的"诊断"自然就应另当别论了,若临床医生依据这种"诊断"进行诊治,后果必然是引火烧身.

　　2."一作病检,就能确诊"

　　此说法不完全正确.的确多数疾病经过病理检查可以明确诊断,但也确有部分病例即便做了多次病检,仍不能确诊.

　　常见原因有

　　1).临床医生没有取到能代表病变性质的组织,病理医生见到的标本不能显示病人的真实病变,当然不能作出正确诊断,这个原因不难理解.

　　2).送检组织太少,特别是有诊断价值的组织太少,此种情况多见于内镜和穿刺取材.

　　3).病变发展程度不同.例1:一子宫颈活检,首次诊断为不典型增生,一年后再次病检诊断为鳞癌,复习原切片诊断无误.这表明病变是在不断发展的.例2:一例颈部多发性淋巴结肿大,先取一淋巴结活检诊为炎症,一周后再取另一淋巴结活检,诊为恶性淋巴瘤,复查确认第一次诊断也没有错误,这表明各处病变发展的程度不一,有些淋巴结已成肿瘤,有些尚未发展到肿瘤这个阶段.

　　4).临床取材不当,如:过浅,挤压,固定不当等.上述这些都说明病理检查也有其局限性,只能对送检的材料作出诊断,恰恰有些时侯,送检的材料并不能真正代表病变的性质.在这些情况下,就特别需要临床医生和病理医生的沟通.

　　三."不用提供任何信息,送去标本,病理科就能诊断"

　　此说法完全错误.先举几个例子：

　　例1:一病人面部溃疡,取组织活检,镜下图像极似鳞癌,临床医生未提供任何病史,后询问病人得知二十天前病变处完全正常.这样即便再象癌,病理也不能诊断为癌了,因为没有哪一种癌能在二十天内就发展而成.结合病史,考虑应是角化棘皮瘤,它可以在组织学上与癌很相似,但发展迅速是其特点.

　　例2:一病人软组织内肿瘤,病理所见很象脂肪肉瘤(恶性),临床医生未提供病人年龄,后询问知病人才3岁,这样病理诊断就应诊为脂肪母细胞瘤(良性),而不是脂肪肉瘤,因为在这个年龄段,脂肪肉瘤极为罕见.

　　例3:有一肠镜取标本,病理见到不典型增生的腺体,临床未提供肠镜所见,病理则无法诊断,只能描述病变.若临床告知肠镜见肿瘤有蒂,病理即可提示可能为腺管状腺瘤(体积小者单纯切除即可).若病变为溃疡,病理就要提示可能为癌旁组织,建议应再次活检.有些疾病有着特定的发生部位,相似的病变在不同的部位其性质是不同的.许多疾病有着相似的病理学改变,同一种疾病的病理改变又可以差别很大,要想作出正确的病理诊断,病理医生必须参考详细的相关资料,有时还需亲自检查病人,仔细询问病史,才能确诊.从某种意义上讲,病理诊断是病理医生和临床医生共同作出的,临床医生提供的材料愈详细可靠,病理诊断就愈准确.相反如果象有些临床医生填写的病理检查申请书那样,连性别和年龄都不提供,病理医生也只能是雾里看花,瞎子摸象,作出的诊断"含金量"可想而知,不出差错已是万幸了!

　　四."增加了新设备,病理医生就更轻松,诊断更容易了"

　　这种说法正好相反.的确有许多医技科室,增添了新设备,机器替代了人工,减轻了劳动强度和技术难度.但是,病理医生没有这个福气,因为病理诊断完全靠得是病理医生的人工操作,手工取材标本,眼睛观察切片,大脑分析判断.没有任何一种设备能丝毫替代这些工作.相反,增加了新设备,就得增加工作量和技术难度.例如一个病理科仅开展常规病理检查,病理医生只需依据组织学改变作出诊断即可.若购买了冰冻切片机,开展术中冰冻检查,病理医生就要积累丰富的经验,适应冰冻切片与常规切片之间的差异,才能保证在几分钟内作出病理诊断,又不出差错.若购置了电子显微镜,病理医生又要学会观察超微图像.若再开展免疫组化,分子生物学或遗传学等检查,病理医生还需再掌握相应的技术并增加工作强度,最重要的是所有这些新技术都丝毫不能取代常规病检工作.在国外,有分子病理学家,超微病理学家专业从事这些特殊的病理工作.疑这些新技术的开展能给临床提供更多的信息,但是若想保证这些信息的可靠性,必需使病理科工作人员专业化,否则将不能保证最后诊断的准确性.遗憾的是国内大多数医院的病理科还没有进行这么细致的专业分工,病理医生大多还是全科医生.

五."免疫组织化学检查等特殊检查比常规病检更准确"

　　此说法是外行话.首先要明确免疫组织化学检查只是一种方法,是基于抗原抗体特异结合的原理,用已知的抗原/抗体去标记被检组织中的抗体/抗原的方法.其作为一项技术而言,已经非常简单和成熟.它和常规切片,冰冻切片一样,检测后得到的仍然是切片,是标记有特殊图像的切片,最终还是要靠病理医生观察解读,并结合常规病理切片才能作出最后诊断.所以要想获得正确的结果,要求病理医生既得具备扎实的常规病理基础,又能准确合理地选择抗体(有成百上千种抗体可选),正确的解读检测结果,综合分析,才能作出最后诊断.此过程不仅需要经验,而且远比常规病理检查耗时,有时对一例病例的分析需几天才能作出.所以免疫组化检查结果的正确作出,靠的还是病理医生的诊断水平,而不是这项检查本身.

　　如果病理医生对常规病理改变认识不足,选择抗体,观察分析结果都会出错,最终病理诊断也不正确,甚至更易误导临床.正如本文反复强调的,病理诊断完全是人工劳动,不论何种检查方法,最后一关都要靠病理医师来观察判断.诊断正确与否,完全取决于病理医师的认知能力,与任何设备,检查方法都是没有多大关系的.如果一定要对常规病理和免疫组化等特殊检查做一比较,只是若使用得当,观察正确,后者对某些特定物质或组织的确定更为客观些,从而使病理医生能更准确的对肿瘤进行分类,更客观的辨认组织中的某些物质,促使病理医生更准确的判断病变性质或判定预后.

　　总之免疫组织化学检查是对常规病理检查的有力补充方法,但它只是一种方法,且要和常规病检紧密结合,最终作出诊断还是靠病理医生的观察而不是这项检查本身.病理科的工作是通过为临床医生提供的标本作出诊断而间接为病人服务的,一般情况下,是不直接和病人"打交道"的.打交道最多的对象是临床医生,尤其是手术科室的医生,但是大家共同的目的都是为病人服务,为了达到这个目的,就要求病理医生要了解临床医生对病理医生和病理诊断甚至在此之外的许多问题的需求,要尽量提供满意的服务,要意识到这种服务是最终为病人服务所为之,临床医生的工作要求也是对病理工作的督促,病理医生会在这种提供服务的同时也逐渐提高本身的业务素质.

　　同样,临床医生除了作为一个医生应具备有基本的病理知识外,也要对临床病理检验工作具有整体和客观的了解,要提供尽可能准确详尽的相关资料以满足病理医生的业务要求,双方要经常交流,互相了解,才能找到更多的共同语言,双方就会在交流中共同提高,当然最终得益的还是大家共同服务的对象-病人.