Question

关于商业保险的法律咨询！（急）

本人去年9月在学校购买了商业保险一份，买的时候是学校统一交钱购买的，没有看过相关的规定，也没有签字，学校规定直接交钱买的。然后今年7月中旬因为胆结石手术住院治疗半个月。住院前向向保险公司报告过，保险公司告知术后将资料全部带齐去保险公司报账。但是今天出院后保险公司告知我不能报销私立医院的费用。
但是我在给保险公司报案的时候，提到了我所在的医院，保险公司根本没有告知！而且学校和保险公司串通一气，在买保险的时候根本没有给我们看相关的文件！
请问，我这种情况可以拿回一部分报销费用么？

Answer 1

　　根据您的情况，学校当时应该是购买的团体保险。团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。团体保险的保障计划很灵活，既可以选择保险公司的套餐，也可以根据实际情况自由选择。按照您叙述的情况，学校购买的此份团体保险，应该是包含了住院医疗保障，只要符合保险责任，保险公司就应该予以理赔！此外，定点医疗机构是必备保险条款，保险公司所签发的保单也必须注明所认可的医疗机构！
　　但，团体保险的投保人是团体（即为学校）；被保险人是该团体的在职员工；如果保费是由团体组织全部承担的，则要求团体组织的全部在职员工100%参保。因此，我估计保险公司在履行告知义务的时候，学校并未向你们提供相关资料，而擅自签署了保单。由于，在保险法律关系中的当事人是投保人（学校）和保险人（保险公司），所以只要保险公司能够提供学校有效的签署证明就可以视为已经履行了告知义务！
　　我建议，此时还应首先和校方交涉。让校方出具投保资料和保单，再视情况而定。

追问

但是发给我的保单上面没有定点医疗机构。
而且在入院以前，已经告知了保险公司所在医院，保险公司队定点医疗机构只字未提！
出院后才说明不能报销的原因居然是私立医院不能报销！！！

追答

1、建议你看一下学校与保险公司签署的原件保险合同。因为一般团体保险给被保险人签发的只是保险凭证（例如：贴在汽车右上角的交强险标志就属于保险凭证，证明你投保了。）。而保险凭证一般只是证明你是此团体险的被保险人，具体条款还是要看原始保险合同；
2、如果你能提供确切的告知证明，你可以向保险公司客服中心投诉；还可以向保险行业协会以至于保监会投诉；

Answer 2

1、处理这类问题法院依据商业保险合同，如果你没有看合同只能自己负责；
2、学校和保险公司串通一气问题，你可以向当地政府教育管理部门反映；
3、根据现在的情况，你胆结石手术住院治疗费用是拿不回来了。

追问

学校是强迫买的！

追答

这是学校的问题，可以向教育部门反映，但是保险合同已经签了，必须按照合同办事。

Answer 3

主要责任在学校和保险公司，向当地保险协会，保监局投诉，起诉他们，找记者报道这事。这些办法不能解决，也没别的办法了。

Answer 4

不能，因为保险公司的合同有关规定必须是经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院