Question

每天都有大量胸水抽出，未确诊是否为结核性胸膜炎。内详，感谢帮助！

患者信息：男 59岁 安徽 淮南
病情描述(发病时间、主要症状等)：
7号我父亲因呼吸困难，呕吐，高烧入院，发现有胸右侧有大量胸水，第一天抽了1500，第二天抽了500，没有了。第三天又抽出来1000，然后不敢再继续抽了。至今每天都要抽出1000！还不知道剩多少没抽完的。这些天我父亲胃口还好，就是夜里都高烧39度多，但他本人没太大不适感。胸液化验一次未发现癌细胞，但血检中ca125阳性，达到120多。因为高烧，医生先试着从今天上午起开始边抗结核治疗，边诊断（下午父亲说有点怯冷）。我查了很多资料，如果是胸膜炎的话会有这么多胸水吗？我每天抽水看不停的流水来，非常担心，请有经验的老师帮忙解答，多谢！！

曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：
无过敏及遗传病史。
从前天开始抗结核治疗，这两天人精神多了，气色也好多了。饭量好，无不适感，昨天也未发烧，但仍然一天一袋1000的胸水。PPD试验也看了，医生说是阴性！第二次胸水检查也出来了，未发现肿瘤细胞，第三次胸水已经送去了。
CT的检验报告也出来了：
CT描述：两侧胸廓对称，两肺纹理纤细紊乱，右肺门可见混杂密度表现，内可见支气管
充气征，右肺亦可见条片状及结节样高密度影，纵隔未见明显增大淋巴结影，心影不大
，右侧胸腔见低密度液体影，并可见管状影。（当时引流管还带在身上）
CT诊断：胸部CT平扫示：1、右肺感染样病变伴局限性不张；右肺小结节，建议治疗后复查。
2、右侧胸腔积液。
请问老师这些提示是好是坏？
另：每天仍有大量胸水引出（约1000ml)，我非常担心！！

Answer 1

您好，我是学呼吸内科的，我理解你的担心，但首先要纠正你一个不太正确的概念，不是胸水有这么多，而是你爸爸的胸水长的太快了，抽胸水最大的治疗效果就是减轻呼吸困难，对你爸爸现在的情况非常有必要，其二是化验胸水可以帮助诊断。所以治疗没有问题。但是，根据你爸爸的情况（年龄，性别，胸水，发热，肿瘤标志物），要高度怀疑肿瘤，不知道你爸爸既往的吸烟情况，体重变化以及之前有没有咳嗽咯血等等，也不知道胸片，CT 情况，更不知道胸水的情况，所以还不好下结论。我的建议是先给予抗炎治疗，反复抽胸水进行脱落细胞学检查
PPD试验阴性不能排除结核。

六楼的老师，您说的话获益匪浅，CA125也不是肺癌特异性高的标志物，但是这么多水，加上CT 我还是觉得要考虑中央型CA导致不张，阻塞性肺炎也可以有高热啊？还有，抗结核治疗的起效时间有这么快吗？右肺小结节有怎么解释呢？求赐教。

追问

谢谢，我明日上传CT图片

Answer 2

1楼确实是学医的，讲的比较客观，但个人不同意肿瘤的观点。理由如下：
1、肿瘤会引起大量胸水，引起低热，但不会引起高热。
2、CA125高，但炎症也可以引起。
个人认为结核合并细菌感染更符合临床表现，治疗上应该覆盖细菌感染。单纯结核性胸膜炎胸水不会产生太快，但合并细菌感染就可以了。“下午父亲说有点怯冷”说明畏寒，再次提示有细菌感染，可能并发菌血症。
接下来怎么办？个人意见先尽快放光胸水，放光后立即行肺部CT检查，评估有无肺部肿块，若没有，肺癌基本可以排除(有胸水存在，肿块看不见）。其次检查结核相关指标，如血沉、PPD试验、T-SPOT检查。胸水肿瘤细胞还需反复查找，找3次就差不多了。
总的来说，在积极寻找病因的同时需要抗感染治疗。希望对你有所帮助。

追问

谢谢，我明日上传CT图片

追答

楼下的考虑是合理的，所以要评估右肺小结节和肺部感染的关系，是否是阻塞性肺炎。抗结核起效可以快，特别是放完胸水后发热消退比较快的。右肺小结节同时也可能是陈旧性结核的不完全钙化。所以临床上肺结核与肺癌的鉴别也是难点，特别是伴胸腔积液。

Answer 3

建议先胸水沉淀后作结核杆菌培养，看能不能找到病原体。多做一些辅助检查，找到病因就好办了，按你说的你爸是结核性胸膜炎的可能性会小点。

Answer 4

你可以作胸水常规+ADA 和胸水PCR 可以给实验性的抗结核治疗 作结核实验 和 结核菌培养

Answer 5

结核性胸膜炎高烧吗？
胸水长得那么快，肿瘤标记物Ca-125+，建议多次胸水找肿瘤细胞