Question

重症肌无力 全胸腺切除术后的护理要点

患者信息：女 23岁
想得到怎样的帮助：
术后护理要点从4方面来讲:生命体征,基础护理,专科护理,心理护理
还有健康宣教

Answer 1

病情分析：.1 充足的术前准备与评估充足的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件。胸腺瘤患者术前应接受详细的X线检查及胸部CT和MRI，了解肿瘤浸润周围组织情况和MG的Osserman临床分型。耐心倾听患者的主诉，了解患者的病情及发展，对患者进行全面评估。对手术后可能发生危象的高危患者需采用综合性防治措施：对吞咽无力者，指导其进食半流质，进食速度宜慢;对眼肌型者，指导其避免做增加眼疲劳的工作，如看电视、看报纸等;对四肢无力者，指导其卧床休息，防摔倒;对于吸烟者，讲解吸烟可增加危象发生率的道理，严格要求其戒烟。所有入院患者根据术前患者的肺功能检查和血气分析了解其肺功能，指导其进行渐进式呼吸功能锻炼，如吹气球、腹式呼吸、缩唇呼吸等，依据个人的耐受力循序渐进。

　　3.2 合理调整药物剂量合理用药，使患者的病情在较稳定的条件下手术，对患者术后顺利恢复非常重要。胸腺瘤并存MG患者，术前均每日给予吡啶斯的明180～320 mg，分3～4次口服，用药过程中使患者了解药物的疗效、剂量及服药时间，根据病情调整剂量，掌握用药规律，使肌无力症状控制稳定，做好准备后手术。术后抗胆碱酯酶药物和激素剂量根据病情酌减，由于手术后患者对抗胆碱酯酶药物更加敏感，易发生胆碱能危象，但MG危象也可同时发生，这两种危象均可因呼吸肌无力而致呼吸困难、低氧血症，术后早期难以鉴别，及时采用呼吸机辅助呼吸是治疗的关键[5]。

　　3.3 维持营养和水电解质平衡指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含钾和钙的软食或半流质;对吞咽无力者，指导其在进餐前充分休息或在服药后15～30 min产生药效时进餐。不能进食者予鼻饲或静脉补液，术前纠正营养不良，保持水电解质平衡。

　　3.4 保证充分的供氧术后保证充分有效的供氧至患者神志清楚、自主呼吸平稳、肌力恢复为止。根据血氧饱和度调整给氧浓度及流量，使血氧饱和度维持在0.95以上为佳。血氧饱和度0.93～0.95者延迟拔管，低于0.93者即行预防性气管切开。

　　3.5 加强呼吸道管理对胸腺瘤并存MG术后具有发生危象的高危因素的患者，应注意呼吸道的护理，对手术后喉部分泌物增多者，须彻底清除呼吸道分泌物。吸痰时吸痰管伸入至支气管内，保持呼吸道通畅。采用延长气管插管时间及辅助通气，可显著降低气管切开率，从而可减少气管切开带来的痛苦和经气道感染的机会，对于长时间机械通气的患者方做气管切开。本组7例MG危象者均给予气管插管辅助通气，其中1 例无效给予气管切开。

　　3.6 合理应用抗生素整个围术期均予抗感染治疗，定期进行痰培养和药敏试验，选用合理、敏感的抗生素是防治肺部感染、防止MG危象和改善预后的重要治疗措施。

　　3.7 病情观察由于MG危象大多数发生在术后24～48 h，术后需持续动态监测血氧饱和度，观察患者呼吸深度、呼吸方式和患者的痰量以及自主排痰是否有力等。对于正中切口患者，特别注意有无两侧胸膜破裂。术后若发现两肺呼吸音不对称，怀疑有继发性气胸时，应立即报告医生。对于Ⅱb型MG以上的浸润型胸腺瘤患者术后72 h内给予密切监护，及时处理呼吸困难及MG危象，必要时延长气管插管时间或行预防性气管切开给予辅助呼吸，使患者安全渡过围术期。

　　3.8 术后禁忌和慎用药物胸腺瘤术后禁用肌松剂和中枢抑制药物，如吗啡、哌替啶、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等，以及神经、肌肉阻滞剂，如氨基糖苷类抗生素、奎宁、普鲁卡因胺、普萘洛尔等，因此类药物均引起肌无力和危象的发生，使病情加重。

　　3.9 心理护理胸腺瘤并MG患者术后症状有时不能立即缓解，甚至加重，患者可表现为恐惧、对治疗失去信心等负面情绪，这些均可引起或加重MG危象的发生。应及时给予心理干预，消除其紧张、恐惧心理，向患者做好解释工作，说明这些症状只是暂时的，只要配合治疗，症状会逐渐改善。对于带有气管插管或行气管切开的MG危象患者，讲解各种治疗的目的，使用手势或书面交流，了解其心理状态和各种需要，使其恐惧心理降低到最低。

意见建议：

Answer 2

资料显示，胸腺瘤合并重症肌无力的发生率一般在20%一40%间,但患者病情、医院的大夫水平有关系，建议选择省市大医院或者去北京上海大医院寻求治疗。