急！做乳腺导管造影疼吗？有什么注意的吗？ 50
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1 造影条件
1.1 仪器 上海核子仪器厂钼靶X线乳腺摄影肌。使用上海产乳腺专用暗匣、国产12.7×17.8cmX光胶片。摄影条件：30mA，0.8～2.0 S、28～35KV，焦片距40cm。
1.2 器械 2ml、5ml注射器各1支；细探针2只；5�1/2�针头截短至1.5cm、针尖磨平2只；镊子2把；消毒用品无菌纱布；3～5倍放大镜1只。
1.3 造影剂 50%泛影酸钠或50%泛影钠。
1.4 碘过敏试验 10%碘化钾20ml，口服30分钟后，观察无过敏反应。
1.5 技术操作 患者取仰卧位，患乳常规消毒，清除乳头分泌物至清晰曝露乳孔；挤捏乳晕后方使溢液挤出，确定造影乳孔；一手固定乳头并轻微上提，取探针扩张造影乳孔后将造影针头垂直缓慢插入；先滴入数滴造影剂至针坐充满(以免空气注入影响诊断)，而后将抽有造影剂的注射器插入针坐，推入造影剂0.5ml～2ml后拔出针头，擦净溢出造影剂即行轴、侧位摄片，完毕后令患者挤压乳房使造影剂尽量挤出。
2 资料与结果
病例 年龄27岁～76岁，30岁以下3例；30岁～39岁28例；40岁～49岁17例；50岁以上11例。1年内就诊42例；1年～5年11例；5年～10年3例；10年以上1例；病史不详2例。溢液血性17例，血性浆液性6例(其中1例为双侧)，浆液性30例(其中8例为双侧性)，粉刺样4例，2例无溢液；其中5例为多孔溢液(1例为双乳)。临床检查：乳腺包块11例，皮肤疤痕1例，乳头凹陷4例，乳头变黑2例(其中1例乳头糜烂)。X线检查：导管扩张26例(其中5例为双侧)，导管内乳头状瘤16例，均为单侧，增生8例，另有15例增生并导管扩张(其中双侧增生9例)，乳癌2例；导管炎2例；导管内囊肿1例，乳晕后脓肿3例；59例均经术后病理、穿刺活检或临床随访治疗证实。
3 各类乳腺疾病的造影表现
3.1 导管内乳头状瘤 16例均有血性、血性浆液性溢液，10例发生于乳晕后大导管或一、二级导管交界处；14例为单发，2例多发，瘤体最小1.5mm×2mm，最大5mm×6mm。造影多表现为导管内园形、边缘光滑，充盈缺损，近端导管常有扩张增宽，仅1例瘤体大于5mm，边缘不甚光整，邻近导管壁不规则，但导管无完全阻塞。
3.2 导管扩张 26例均有乳头溢液，浆液性16例，血性浆液性6例；粉刺样4例。26例中15例伴不同程度增生。年龄27岁～64岁，40岁以下15例，40岁以上11例，平均年龄40.8岁，与文献〔1〕报道相符。伴有增生者临床常可触及扁平、片状块。X线表现为各级导管失去正常树枝状形态，呈节段性增宽或扩张成囊状，部分病例因导管内多量分泌物，除导管增宽改变外还可见导管内连续不规则密度减低区，使导管边缘显示不锐利。
3.3 乳腺增生 23例乳腺增生中15例合并导管扩张，临床检查均有腺体增厚。8例单纯增生表现为三级以下小导管不规则扩张，部分导管末端扩张成囊状，主导管及一、二级导管形态正常。本组一例巨大囊性增生，临床触及10cm×10cm包块，各级导管均匀增宽延伸，轻度受压环绕肿块周围，导管末端见数个小囊状扩张。15例合并导管扩张的病例还同时表现有导管扩张的X线改变。
3.4 乳腺脓肿及乳腺炎 3例乳腺脓肿中1例为血性溢液，2例为浆液性。X线表现为造影剂直接进入脓腔，形态不规则，乳晕后方导管变细、分枝减少，导管边缘模糊，其中1例见乳晕后方伴类园形软组织肿块，与乳晕相连续，肿块1.2cm×1.5cm，中等密度，边缘不甚锐利。2例导管炎均为浆液性溢液，造影表现导管分枝减少，导管边缘较模糊。
3.5 乳癌 46例乳癌中2例行导管造影，X线造影改变不尽相同。
3.5.1 浸润性导管癌，临床检查 乳头变黑并轻度糜烂，有浆液性溢液，乳晕后方能触及较硬肿块；钼靶片显示肿块不规则，中等密度且不均匀，肿块内及周围见成堆泥沙样钙化，造影见导管中断于肿块前方，残端导管不规则破坏并有僵硬，导管无增粗。
3.5.2 临床触及质硬固定性肿块，伴有血性溢液；钼靶片显示肿块密度不均匀，边缘不规则，周围见粗大扭曲引流血管影；造影见主管后方管壁不规则破坏，管壁僵硬，远端小导管纤细、杂乱，呈线团状分布，集于肿块一侧边缘。
4 讨论
4.1 造影剂的选择及碘过敏试验
4.1.1 造影剂 50%泛影钠和50%泛影酸钠。导管显示对比度均为理想，根据欧阳墉氏〔2〕报告，其它水溶性碘造影剂也较满意。我们曾试用低浓度泛影钠试剂做对照，导管显影较淡并易被较高密度腺体所掩盖，故我们认为低浓度的水溶性造影剂不宜选用。
4.1.2 碘过敏试验 X线造影碘过敏试验方法〔3〕很多，我们选用碘化钾粉剂加水稀释至10%，患者一次性口服20ml，30min后可观察结果。此法简便易行，且可靠，本组造影后无1例发生过敏反应。
4.2 造影技术 造影前应仔细寻找并确定造影乳化是能否获得阳性造影结果和避免漏、误诊的关键。关于导管造影乳孔确定法，苏立富氏〔4〕已有较详细介绍，现将我们的做法介绍如下。
4.2.1 确认乳孔 针头插入前轻柔挤压患乳，使溢液挤出以便确认乳孔；多孔溢液者应选择血性溢液孔或溢液量多者，也可多孔同时注入造影剂以免漏诊。
4.2.2 清除乳孔分泌物 溢液较多，尤其粉刺样分泌物应尽量挤出，以免堵塞针头或稀释造影剂。但应避免挤捏过重造成乳头水肿影响针头插入。
4.2.3 改进乳腺导管造影方法 一般溢液明显的乳孔，针头插入不难。但乳头炎症、乳孔炎性水肿者较困难，无乳头溢液者因乳孔长期闭锁也不易插入。有文献〔5〕报道应用软导管改进乳腺导管造影方法，可使造影成功率达100%。
4.2.4 造影剂量 注入造影剂量因人而异，从0.5ml～2ml不等，注入时以术者感到压力增大同时患者感到胀痛时中止为宜。应避免压力过大使造影剂进入腺泡而造成患者痛苦。
4.2.5 拍片 造影剂注入后即拍轴、侧位乳片，取站立位不需封闭乳孔，但应注意不宜加压过大，而避免造影剂溢出。一般先摄侧位后摄轴位，防止第一位置摄片时造影剂溢出污染零部件具及暗盒。摄影条件的选择亦应大于平片，以便更好地显示导管影像。
4.3 乳腺导管造影的诊断价值
4.3.1 乳腺导管造影技术操作简便易行，乳腺疾病种类繁多，尤其伴有乳头溢液者普通钼靶片常不能明确诊断，而造影检查对诊断最为理想，常有典型X线表现〔6〕。本组病例中除1例导管内囊肿术前诊断为乳头状瘤；1例较大的导管内乳头状瘤因导管壁不规则、瘤体较大而考虑导管内癌，其余病例均符合诊断。故我们认为：乳腺导管造影是乳头溢液患者的首选检查手段。
4.3.2 导管扩张与囊性增生 导管扩张与囊性增生病的名词很不统一，有文献〔2〕报导两者X线诊断依据为：凡表现为大导管或同时有中小导管的粗细不一的扩张者，定为导管扩张症；如大导管不扩张，主要表现为小导管的轻度扩张及其末端的小囊肿形成，尤其在它们的腔内同时见到多数小的充盈缺损者，则诊为囊性增生病。我们认为此诊断依据有不妥之处。两者的病理基础不同，临床表现不一，而患者常同时伴有两者的症状和体征，且两者在治疗方法上也不相同，我院25例扩张病例中，15例同时伴有增生体征，经对症治疗后好转。本组1例巨大囊性增生病例，造影检查除具有囊性增生表现外，其各级导管均显示扩张增宽。故我们认为：不能单纯根据导管扩张的部位，把两者强行区分或兼并，应结合临床检查、患者体征，不排除两者同时存在的可能。
1.1 仪器 上海核子仪器厂钼靶X线乳腺摄影肌。使用上海产乳腺专用暗匣、国产12.7×17.8cmX光胶片。摄影条件：30mA，0.8～2.0 S、28～35KV，焦片距40cm。
1.2 器械 2ml、5ml注射器各1支；细探针2只；5�1/2�针头截短至1.5cm、针尖磨平2只；镊子2把；消毒用品无菌纱布；3～5倍放大镜1只。
1.3 造影剂 50%泛影酸钠或50%泛影钠。
1.4 碘过敏试验 10%碘化钾20ml，口服30分钟后，观察无过敏反应。
1.5 技术操作 患者取仰卧位，患乳常规消毒，清除乳头分泌物至清晰曝露乳孔；挤捏乳晕后方使溢液挤出，确定造影乳孔；一手固定乳头并轻微上提，取探针扩张造影乳孔后将造影针头垂直缓慢插入；先滴入数滴造影剂至针坐充满(以免空气注入影响诊断)，而后将抽有造影剂的注射器插入针坐，推入造影剂0.5ml～2ml后拔出针头，擦净溢出造影剂即行轴、侧位摄片，完毕后令患者挤压乳房使造影剂尽量挤出。
2 资料与结果
病例 年龄27岁～76岁，30岁以下3例；30岁～39岁28例；40岁～49岁17例；50岁以上11例。1年内就诊42例；1年～5年11例；5年～10年3例；10年以上1例；病史不详2例。溢液血性17例，血性浆液性6例(其中1例为双侧)，浆液性30例(其中8例为双侧性)，粉刺样4例，2例无溢液；其中5例为多孔溢液(1例为双乳)。临床检查：乳腺包块11例，皮肤疤痕1例，乳头凹陷4例，乳头变黑2例(其中1例乳头糜烂)。X线检查：导管扩张26例(其中5例为双侧)，导管内乳头状瘤16例，均为单侧，增生8例，另有15例增生并导管扩张(其中双侧增生9例)，乳癌2例；导管炎2例；导管内囊肿1例，乳晕后脓肿3例；59例均经术后病理、穿刺活检或临床随访治疗证实。
3 各类乳腺疾病的造影表现
3.1 导管内乳头状瘤 16例均有血性、血性浆液性溢液，10例发生于乳晕后大导管或一、二级导管交界处；14例为单发，2例多发，瘤体最小1.5mm×2mm，最大5mm×6mm。造影多表现为导管内园形、边缘光滑，充盈缺损，近端导管常有扩张增宽，仅1例瘤体大于5mm，边缘不甚光整，邻近导管壁不规则，但导管无完全阻塞。
3.2 导管扩张 26例均有乳头溢液，浆液性16例，血性浆液性6例；粉刺样4例。26例中15例伴不同程度增生。年龄27岁～64岁，40岁以下15例，40岁以上11例，平均年龄40.8岁，与文献〔1〕报道相符。伴有增生者临床常可触及扁平、片状块。X线表现为各级导管失去正常树枝状形态，呈节段性增宽或扩张成囊状，部分病例因导管内多量分泌物，除导管增宽改变外还可见导管内连续不规则密度减低区，使导管边缘显示不锐利。
3.3 乳腺增生 23例乳腺增生中15例合并导管扩张，临床检查均有腺体增厚。8例单纯增生表现为三级以下小导管不规则扩张，部分导管末端扩张成囊状，主导管及一、二级导管形态正常。本组一例巨大囊性增生，临床触及10cm×10cm包块，各级导管均匀增宽延伸，轻度受压环绕肿块周围，导管末端见数个小囊状扩张。15例合并导管扩张的病例还同时表现有导管扩张的X线改变。
3.4 乳腺脓肿及乳腺炎 3例乳腺脓肿中1例为血性溢液，2例为浆液性。X线表现为造影剂直接进入脓腔，形态不规则，乳晕后方导管变细、分枝减少，导管边缘模糊，其中1例见乳晕后方伴类园形软组织肿块，与乳晕相连续，肿块1.2cm×1.5cm，中等密度，边缘不甚锐利。2例导管炎均为浆液性溢液，造影表现导管分枝减少，导管边缘较模糊。
3.5 乳癌 46例乳癌中2例行导管造影，X线造影改变不尽相同。
3.5.1 浸润性导管癌，临床检查 乳头变黑并轻度糜烂，有浆液性溢液，乳晕后方能触及较硬肿块；钼靶片显示肿块不规则，中等密度且不均匀，肿块内及周围见成堆泥沙样钙化，造影见导管中断于肿块前方，残端导管不规则破坏并有僵硬，导管无增粗。
3.5.2 临床触及质硬固定性肿块，伴有血性溢液；钼靶片显示肿块密度不均匀，边缘不规则，周围见粗大扭曲引流血管影；造影见主管后方管壁不规则破坏，管壁僵硬，远端小导管纤细、杂乱，呈线团状分布，集于肿块一侧边缘。
4 讨论
4.1 造影剂的选择及碘过敏试验
4.1.1 造影剂 50%泛影钠和50%泛影酸钠。导管显示对比度均为理想，根据欧阳墉氏〔2〕报告，其它水溶性碘造影剂也较满意。我们曾试用低浓度泛影钠试剂做对照，导管显影较淡并易被较高密度腺体所掩盖，故我们认为低浓度的水溶性造影剂不宜选用。
4.1.2 碘过敏试验 X线造影碘过敏试验方法〔3〕很多，我们选用碘化钾粉剂加水稀释至10%，患者一次性口服20ml，30min后可观察结果。此法简便易行，且可靠，本组造影后无1例发生过敏反应。
4.2 造影技术 造影前应仔细寻找并确定造影乳化是能否获得阳性造影结果和避免漏、误诊的关键。关于导管造影乳孔确定法，苏立富氏〔4〕已有较详细介绍，现将我们的做法介绍如下。
4.2.1 确认乳孔 针头插入前轻柔挤压患乳，使溢液挤出以便确认乳孔；多孔溢液者应选择血性溢液孔或溢液量多者，也可多孔同时注入造影剂以免漏诊。
4.2.2 清除乳孔分泌物 溢液较多，尤其粉刺样分泌物应尽量挤出，以免堵塞针头或稀释造影剂。但应避免挤捏过重造成乳头水肿影响针头插入。
4.2.3 改进乳腺导管造影方法 一般溢液明显的乳孔，针头插入不难。但乳头炎症、乳孔炎性水肿者较困难，无乳头溢液者因乳孔长期闭锁也不易插入。有文献〔5〕报道应用软导管改进乳腺导管造影方法，可使造影成功率达100%。
4.2.4 造影剂量 注入造影剂量因人而异，从0.5ml～2ml不等，注入时以术者感到压力增大同时患者感到胀痛时中止为宜。应避免压力过大使造影剂进入腺泡而造成患者痛苦。
4.2.5 拍片 造影剂注入后即拍轴、侧位乳片，取站立位不需封闭乳孔，但应注意不宜加压过大，而避免造影剂溢出。一般先摄侧位后摄轴位，防止第一位置摄片时造影剂溢出污染零部件具及暗盒。摄影条件的选择亦应大于平片，以便更好地显示导管影像。
4.3 乳腺导管造影的诊断价值
4.3.1 乳腺导管造影技术操作简便易行，乳腺疾病种类繁多，尤其伴有乳头溢液者普通钼靶片常不能明确诊断，而造影检查对诊断最为理想，常有典型X线表现〔6〕。本组病例中除1例导管内囊肿术前诊断为乳头状瘤；1例较大的导管内乳头状瘤因导管壁不规则、瘤体较大而考虑导管内癌，其余病例均符合诊断。故我们认为：乳腺导管造影是乳头溢液患者的首选检查手段。
4.3.2 导管扩张与囊性增生 导管扩张与囊性增生病的名词很不统一，有文献〔2〕报导两者X线诊断依据为：凡表现为大导管或同时有中小导管的粗细不一的扩张者，定为导管扩张症；如大导管不扩张，主要表现为小导管的轻度扩张及其末端的小囊肿形成，尤其在它们的腔内同时见到多数小的充盈缺损者，则诊为囊性增生病。我们认为此诊断依据有不妥之处。两者的病理基础不同，临床表现不一，而患者常同时伴有两者的症状和体征，且两者在治疗方法上也不相同，我院25例扩张病例中，15例同时伴有增生体征，经对症治疗后好转。本组1例巨大囊性增生病例，造影检查除具有囊性增生表现外，其各级导管均显示扩张增宽。故我们认为：不能单纯根据导管扩张的部位，把两者强行区分或兼并，应结合临床检查、患者体征，不排除两者同时存在的可能。
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