腺样囊性癌如何分期
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学组信息腺样囊性癌诊治指南腺样囊性癌（adenoidcysticcarcinoma）过去称为圆柱瘤（cylindroma）或圆柱瘤型腺癌（adeno-carcinomaofcylindromatype），由Billroth首次报道。1942年，Dockerty等采用“腺癌，圆柱瘤型”一词，明确了肿瘤的恶性性质。1953年，Foote和Fragzell创用腺样囊性癌一名，获得广泛认同并沿用至今。多数人认为肿瘤来自唾液腺导管，也可能来自口腔黏膜的基底细胞。
腺样囊性癌和其他类型的唾液腺恶性肿瘤一样，术前诊断是一难题。唾液腺肿块早期出现疼痛及神经麻痹者，应首先考虑腺样囊性癌。为进一步确诊，可做细针穿吸细胞学检查（FNAC），镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞，并呈球团形聚集；黏液呈球团形，在其周围有一层或多层肿瘤细胞。这种独特表现是其他唾液腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为腺样囊性癌。正确判断腺样囊性癌的累及范围也较困难，现有的检查方法，如唾液腺造影X线片、B超、CT及核素扫描等尚不能解决这一问题。
1临床表现
腺样囊性癌占唾液腺肿瘤的5%～10%，在唾液腺恶性肿瘤中占24%。好发于唾液腺，以发生在腭腺者常见。大唾液腺虽然较少，但为下颌下腺和舌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2%～3%。Eeroth报告2513例唾液腺肿瘤，其中腺样囊性癌119例，发生于腮腺者49例，占腮腺肿瘤的2%；下颌下腺26例，占下颌下腺肿瘤的16%；腭部小唾液腺44例，占腭部唾液腺肿瘤的24%。国内程B报告225例中，162例发生于小唾液腺，其中腭部87例，占38.7%，63例发生于大唾液腺。男女发病率无大差异，或女性稍多。最多见的年龄是40～60岁。
肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛，疼痛性质为间断或持续性。有的疼痛较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在1～3cm，但有的体积也较大。肿块的形状和特点可类似多形性腺瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织黏连。肿瘤常沿神经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌出现面神经麻痹的机会较多，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；下颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛。肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于下颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨；发生在腭部都常累及腭骨等。发生于小唾液腺的腺样囊性癌累及黏膜时，除触及质地硬、表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。患者除晚期出现并发症使病情恶化外，一般无明显全身症状。
2病理表现
大体形态：此瘤呈圆形或结节状，大小不等，但直径多在2～4cm，与周围组织界限不清。肿块多呈实质性，质地稍硬，无包膜。切面灰白或淡黄色，湿润，部分可见微小囊腔，少数以大囊为主。
镜检：肿瘤细胞有2种，即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞。瘤细胞有多种排列方式，筛状结构是此瘤的典型图像。瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊性腔隙，呈筛孔状，与藕的横断面相似。这些小的囊性腔隙多由肿瘤性肌上皮细胞围绕，内含黏液样物质。电镜下观察，腔内含有基板、星状颗粒性黏液样物和胶原纤维，其中胶原原纤维可呈玻璃样，甚至占据整个囊腔，形成透明蛋白圆柱体。
腺样囊性癌中，除筛状结构外，还可见瘤细胞排列密集呈实性小条索、小团块和小导管样结构。小导管样结构由2～3层细胞围绕而成，有时腔内含有红染黏液。实体型腺样囊性癌较少见，往往是部分为较大的实性团块，部分仍为筛状结构或小条索，大团块的中央可发生细胞退变、坏死和囊性变。
生物学特点：腺样囊性癌生长缓慢，无包膜，侵袭性很强，浸润范围往往超出手术时肉眼所见的肿瘤范围，因之术后易复发。肿瘤有沿着或围绕着纤维生长的倾向，因此肿瘤可沿神经周围生长，侵犯神经衣和神经纤维束，引起神经症状。也可沿着或围绕着血管生长，使血管收缩机能障碍，引起手术时出血。肿瘤还可沿着血管、神经、胶原纤维扩散至腺组织和邻近其他组织。晚期瘤细胞也易侵入血管，发生血道转移。据Spiro报告远处转移率为43%，常转移到肺、肝和骨，而淋巴转移很少见。
3治疗
手术切除仍然是目前治疗腺样囊性癌的主要手段。局部大块切除是根治腺样囊性癌的主要原则。即在功能影响不大的情况下，尽可能切除肿瘤周围组织，甚至牺牲一些肉眼看来是正常的器官，对于邻近肿瘤的神经应尽量做追踪性切除。术中应配合冷冻切片检查周界是否正常。原则上腺样囊性癌做腮腺全切，考虑到腺样囊性癌具有较高的神经侵犯性，对面神经的保留不宜过分考虑；下颌下腺者至少应行下颌下三角清扫术；发生在腭部者应考虑做上颌骨次全或全切除术，如已侵犯腭大孔，应连同翼板在内将翼腭管一并切除，必要时可行颅底切除。
腺样囊性癌的颈淋巴结转移率在10%左右，但直接侵犯远较瘤栓转移为多。Allen和Bosch通过对腺样囊性癌的区域淋巴转移的研究，认为所谓淋巴结转移都是肿瘤直接长入淋巴结，其周围软组织都有瘤细胞浸润，未见瘤栓转移的病例。因此腺样囊性癌患者不必做选择性淋巴结清扫术。
发性或晚期肿瘤除做广泛切除外，术前可配合放射治疗。有些解剖部位手术不能彻底时，也需术后配合放射治疗。手术配合放射治疗有可能减低复发率。对于一些失去手术机会的患者，也可采用放射治疗控制发展。以往认为唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，近来一些研究结果表明，腺样囊性癌对放射中度敏感，但单纯放疗不能完全治愈。
晚期患者或术后复发患者也可配合化疗，以减少复发。化疗主要用于配合手术治疗或姑息治疗。据Skibba和Bueld报告，用环磷酰胺、长春新碱、5-Fu、阿霉素、丝裂霉素联合化疗，有的可使转移灶完全消失。单一用药以顺氯胺铂最好，有效率为37.05%。
远处转移及其处理：腺样囊性癌晚期常发生肺部转移，转移率高达44.0%～90.5%，也可发生骨、肝和脑等部位转移。远处转移多发生在术后5～10年，发生转移后，患者仍可有较长生存期。对于仅有局限肺转移（胸片上肺转移瘤的个数≤4个）而原发灶得到控制的患者，很多学者提出实施肺叶切除或局部小野放疗，术后配合放疗，但是否能进一步提高其生存期，尚有待研究。如肺内广泛转移，则只能采用姑息化疗或放疗，预后很差。
预防腺样囊性癌术后肺转移的工作仍停留在实验室阶段，已进行试验的药物和制剂有：维A酸、阿司匹林、TNP-470联合顺铂、紫杉醇、精氨酸－天冬氨酸等，用于人体的效果如何，尚不得而知。
NCCN腺样囊性癌治疗指南
初次治疗，可手术切除→彻底手术治疗→原发灶及颅底辅助术后放疗。
位于腮腺者，应行腮腺全切术。临床N＋者，应行颈淋巴清扫术。
复发肿瘤的处理
可切除病变：手术+选择性转移灶切除→术后放疗。
不可切除病变：放疗或临床试验或单药化疗（分类3），支持治疗或化疗/放疗（分类2B）。
NCCN放射治疗指南
根治性放疗
不能切除病变或肉眼残存病变
光子/电子或中子治疗
剂量
原发灶及淋巴结≥70Gy（1.8～2.0Gy/天）或19.2nGy（1.2nGy/天）；低危险淋巴结区45～54Gy（1.8～2.0Gy/天）或13.2nGy（1.2nGy/天）。
辅助放疗
光子/电子或中子放疗
剂量
原发灶≥60Gy（1.8～2.0Gy/天）或18nGy（1.2nGy/天）；颈部45～54Gy（1.8～2.0Gy/天）或13.2nGy（1.2nGy/天）。
4预后
病变部位、肿瘤类型、分期以及外科手术是否切除彻底与预后直接相关。腺样囊性癌局部易复发，多次复发常远处转移，远处转移率达26%。死亡主要原因是局部破坏或远处转移。肿瘤发展慢，即使复发亦可带瘤生存多年。不少学者认为，判断腺样囊性癌预后应以10年为限。Spiro报道242例大、小唾液腺腺样囊性癌患者，5、10、15及20年生存率分别为63%、39%、26%和21%。马大权报道5、10、15年生存率分别为64.4%、36.7%和14.3%，黄敏娴报道10、15、20年生存率分别为37.4％、24.5％和12.5％。发病部位不同，其预后也不一样。发生在腮腺者预后较好，小唾液腺次之，下颌下腺、鼻腔、鼻旁窦者最差。Spiro报道的242例患者的10年治愈率，腮腺为29%，小唾液腺23%，下颌下腺10%，而鼻腔及鼻旁窦仅为7%。
手术后辅助放疗可提高治愈率。值得注意的是，照射野应包括颅底，特别是原发灶位于上颌、腮腺者，应包括乳突。Matsuba等报告，单纯手术治疗的10年无瘤生存率为24%，手术加术后放疗的10年无瘤生存率为60%。黄敏娴等分析的病例中，单纯手术治疗的10年无瘤生存率为32.8%，而手术加术后放疗的10年无瘤生存率为52.4%。选用快中子放疗可获得更好效果。
Spiro等报道发生远处转移后，54%的患者于3年内死亡，但仍有10%的患者可存活10～16年。孟昭业等报道的存活时间为4个月至10年2个月，中位时间4年。有报道认为，远处转移的部位不同，其生存率相差较大。肺转移患者可带瘤长期生存，而肺外远处转移者预后极差。冯平柏等报道的病例中，单纯肺转移和肺外远处转移者，其转移后生存期分别为3.48年和1.49年，两者累积生存率经Logrank检验，差异有显著性。肺转移瘤的个数与预后显著相关，Takita等报道一组病例，中位生存期单个转移为27.3个月，多个转移仅为17个月，有显著性差别。周晓明等报道58例患者，单个转移灶切除术后中位生存期为25.7个月，多个转移为20.4个月。多个转移者，无1例生存期超过4年。远处转移和未远处转移患者的生存期分别为9.81年和14.31年，10年累积生存率分别为27.8%和57.8%，差别有显著意义。
NCDB报告的权威资料中，大唾液腺癌I、II、III、IV期的5年观察生存率分别为74.9%、58.7%、46.5%和27.9%，5年相对生存率分别为85.8%、66.2％、53.3％和31.9％。
NCCN随访计划
体格检查
第1年，间隔1～3个月；第2年，间隔2～4个月；第3～5年，间隔4～6个月；第5年以后，间隔6～12个月。
每年拍摄胸片。
每年行TSH检查（如甲状腺接受放疗）。
参考文献
1.邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第5版,北京:人民卫生出版社,2004.
2.张志愿主编.口腔颌面肿瘤学.第1版,济南:山东科学技术出版社,2004.
3.马大权主编.涎腺疾病.第1版,北京:人民卫生出版社,2002.
4.NCCN癌症诊治指南（2003版）,CD-ROM,NCCN提供.
5.NCDB报告（2002版）.
（资料提供、整理：郑家伟）
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腺样囊性癌和其他类型的唾液腺恶性肿瘤一样，术前诊断是一难题。唾液腺肿块早期出现疼痛及神经麻痹者，应首先考虑腺样囊性癌。为进一步确诊，可做细针穿吸细胞学检查（FNAC），镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞，并呈球团形聚集；黏液呈球团形，在其周围有一层或多层肿瘤细胞。这种独特表现是其他唾液腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为腺样囊性癌。正确判断腺样囊性癌的累及范围也较困难，现有的检查方法，如唾液腺造影X线片、B超、CT及核素扫描等尚不能解决这一问题。
1临床表现
腺样囊性癌占唾液腺肿瘤的5%～10%，在唾液腺恶性肿瘤中占24%。好发于唾液腺，以发生在腭腺者常见。大唾液腺虽然较少，但为下颌下腺和舌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2%～3%。Eeroth报告2513例唾液腺肿瘤，其中腺样囊性癌119例，发生于腮腺者49例，占腮腺肿瘤的2%；下颌下腺26例，占下颌下腺肿瘤的16%；腭部小唾液腺44例，占腭部唾液腺肿瘤的24%。国内程B报告225例中，162例发生于小唾液腺，其中腭部87例，占38.7%，63例发生于大唾液腺。男女发病率无大差异，或女性稍多。最多见的年龄是40～60岁。
肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛，疼痛性质为间断或持续性。有的疼痛较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在1～3cm，但有的体积也较大。肿块的形状和特点可类似多形性腺瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织黏连。肿瘤常沿神经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌出现面神经麻痹的机会较多，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；下颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛。肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于下颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨；发生在腭部都常累及腭骨等。发生于小唾液腺的腺样囊性癌累及黏膜时，除触及质地硬、表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。患者除晚期出现并发症使病情恶化外，一般无明显全身症状。
2病理表现
大体形态：此瘤呈圆形或结节状，大小不等，但直径多在2～4cm，与周围组织界限不清。肿块多呈实质性，质地稍硬，无包膜。切面灰白或淡黄色，湿润，部分可见微小囊腔，少数以大囊为主。
镜检：肿瘤细胞有2种，即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞。瘤细胞有多种排列方式，筛状结构是此瘤的典型图像。瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊性腔隙，呈筛孔状，与藕的横断面相似。这些小的囊性腔隙多由肿瘤性肌上皮细胞围绕，内含黏液样物质。电镜下观察，腔内含有基板、星状颗粒性黏液样物和胶原纤维，其中胶原原纤维可呈玻璃样，甚至占据整个囊腔，形成透明蛋白圆柱体。
腺样囊性癌中，除筛状结构外，还可见瘤细胞排列密集呈实性小条索、小团块和小导管样结构。小导管样结构由2～3层细胞围绕而成，有时腔内含有红染黏液。实体型腺样囊性癌较少见，往往是部分为较大的实性团块，部分仍为筛状结构或小条索，大团块的中央可发生细胞退变、坏死和囊性变。
生物学特点：腺样囊性癌生长缓慢，无包膜，侵袭性很强，浸润范围往往超出手术时肉眼所见的肿瘤范围，因之术后易复发。肿瘤有沿着或围绕着纤维生长的倾向，因此肿瘤可沿神经周围生长，侵犯神经衣和神经纤维束，引起神经症状。也可沿着或围绕着血管生长，使血管收缩机能障碍，引起手术时出血。肿瘤还可沿着血管、神经、胶原纤维扩散至腺组织和邻近其他组织。晚期瘤细胞也易侵入血管，发生血道转移。据Spiro报告远处转移率为43%，常转移到肺、肝和骨，而淋巴转移很少见。
3治疗
手术切除仍然是目前治疗腺样囊性癌的主要手段。局部大块切除是根治腺样囊性癌的主要原则。即在功能影响不大的情况下，尽可能切除肿瘤周围组织，甚至牺牲一些肉眼看来是正常的器官，对于邻近肿瘤的神经应尽量做追踪性切除。术中应配合冷冻切片检查周界是否正常。原则上腺样囊性癌做腮腺全切，考虑到腺样囊性癌具有较高的神经侵犯性，对面神经的保留不宜过分考虑；下颌下腺者至少应行下颌下三角清扫术；发生在腭部者应考虑做上颌骨次全或全切除术，如已侵犯腭大孔，应连同翼板在内将翼腭管一并切除，必要时可行颅底切除。
腺样囊性癌的颈淋巴结转移率在10%左右，但直接侵犯远较瘤栓转移为多。Allen和Bosch通过对腺样囊性癌的区域淋巴转移的研究，认为所谓淋巴结转移都是肿瘤直接长入淋巴结，其周围软组织都有瘤细胞浸润，未见瘤栓转移的病例。因此腺样囊性癌患者不必做选择性淋巴结清扫术。
发性或晚期肿瘤除做广泛切除外，术前可配合放射治疗。有些解剖部位手术不能彻底时，也需术后配合放射治疗。手术配合放射治疗有可能减低复发率。对于一些失去手术机会的患者，也可采用放射治疗控制发展。以往认为唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，近来一些研究结果表明，腺样囊性癌对放射中度敏感，但单纯放疗不能完全治愈。
晚期患者或术后复发患者也可配合化疗，以减少复发。化疗主要用于配合手术治疗或姑息治疗。据Skibba和Bueld报告，用环磷酰胺、长春新碱、5-Fu、阿霉素、丝裂霉素联合化疗，有的可使转移灶完全消失。单一用药以顺氯胺铂最好，有效率为37.05%。
远处转移及其处理：腺样囊性癌晚期常发生肺部转移，转移率高达44.0%～90.5%，也可发生骨、肝和脑等部位转移。远处转移多发生在术后5～10年，发生转移后，患者仍可有较长生存期。对于仅有局限肺转移（胸片上肺转移瘤的个数≤4个）而原发灶得到控制的患者，很多学者提出实施肺叶切除或局部小野放疗，术后配合放疗，但是否能进一步提高其生存期，尚有待研究。如肺内广泛转移，则只能采用姑息化疗或放疗，预后很差。
预防腺样囊性癌术后肺转移的工作仍停留在实验室阶段，已进行试验的药物和制剂有：维A酸、阿司匹林、TNP-470联合顺铂、紫杉醇、精氨酸－天冬氨酸等，用于人体的效果如何，尚不得而知。
NCCN腺样囊性癌治疗指南
初次治疗，可手术切除→彻底手术治疗→原发灶及颅底辅助术后放疗。
位于腮腺者，应行腮腺全切术。临床N＋者，应行颈淋巴清扫术。
复发肿瘤的处理
可切除病变：手术+选择性转移灶切除→术后放疗。
不可切除病变：放疗或临床试验或单药化疗（分类3），支持治疗或化疗/放疗（分类2B）。
NCCN放射治疗指南
根治性放疗
不能切除病变或肉眼残存病变
光子/电子或中子治疗
剂量
原发灶及淋巴结≥70Gy（1.8～2.0Gy/天）或19.2nGy（1.2nGy/天）；低危险淋巴结区45～54Gy（1.8～2.0Gy/天）或13.2nGy（1.2nGy/天）。
辅助放疗
光子/电子或中子放疗
剂量
原发灶≥60Gy（1.8～2.0Gy/天）或18nGy（1.2nGy/天）；颈部45～54Gy（1.8～2.0Gy/天）或13.2nGy（1.2nGy/天）。
4预后
病变部位、肿瘤类型、分期以及外科手术是否切除彻底与预后直接相关。腺样囊性癌局部易复发，多次复发常远处转移，远处转移率达26%。死亡主要原因是局部破坏或远处转移。肿瘤发展慢，即使复发亦可带瘤生存多年。不少学者认为，判断腺样囊性癌预后应以10年为限。Spiro报道242例大、小唾液腺腺样囊性癌患者，5、10、15及20年生存率分别为63%、39%、26%和21%。马大权报道5、10、15年生存率分别为64.4%、36.7%和14.3%，黄敏娴报道10、15、20年生存率分别为37.4％、24.5％和12.5％。发病部位不同，其预后也不一样。发生在腮腺者预后较好，小唾液腺次之，下颌下腺、鼻腔、鼻旁窦者最差。Spiro报道的242例患者的10年治愈率，腮腺为29%，小唾液腺23%，下颌下腺10%，而鼻腔及鼻旁窦仅为7%。
手术后辅助放疗可提高治愈率。值得注意的是，照射野应包括颅底，特别是原发灶位于上颌、腮腺者，应包括乳突。Matsuba等报告，单纯手术治疗的10年无瘤生存率为24%，手术加术后放疗的10年无瘤生存率为60%。黄敏娴等分析的病例中，单纯手术治疗的10年无瘤生存率为32.8%，而手术加术后放疗的10年无瘤生存率为52.4%。选用快中子放疗可获得更好效果。
Spiro等报道发生远处转移后，54%的患者于3年内死亡，但仍有10%的患者可存活10～16年。孟昭业等报道的存活时间为4个月至10年2个月，中位时间4年。有报道认为，远处转移的部位不同，其生存率相差较大。肺转移患者可带瘤长期生存，而肺外远处转移者预后极差。冯平柏等报道的病例中，单纯肺转移和肺外远处转移者，其转移后生存期分别为3.48年和1.49年，两者累积生存率经Logrank检验，差异有显著性。肺转移瘤的个数与预后显著相关，Takita等报道一组病例，中位生存期单个转移为27.3个月，多个转移仅为17个月，有显著性差别。周晓明等报道58例患者，单个转移灶切除术后中位生存期为25.7个月，多个转移为20.4个月。多个转移者，无1例生存期超过4年。远处转移和未远处转移患者的生存期分别为9.81年和14.31年，10年累积生存率分别为27.8%和57.8%，差别有显著意义。
NCDB报告的权威资料中，大唾液腺癌I、II、III、IV期的5年观察生存率分别为74.9%、58.7%、46.5%和27.9%，5年相对生存率分别为85.8%、66.2％、53.3％和31.9％。
NCCN随访计划
体格检查
第1年，间隔1～3个月；第2年，间隔2～4个月；第3～5年，间隔4～6个月；第5年以后，间隔6～12个月。
每年拍摄胸片。
每年行TSH检查（如甲状腺接受放疗）。
参考文献
1.邱蔚六主编.口腔颌面外科学.第5版,北京:人民卫生出版社,2004.
2.张志愿主编.口腔颌面肿瘤学.第1版,济南:山东科学技术出版社,2004.
3.马大权主编.涎腺疾病.第1版,北京:人民卫生出版社,2002.
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5.NCDB报告（2002版）.
（资料提供、整理：郑家伟）
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