Question

如何做到抗生素类药物的合理应用

Answer 1

1 抗生素的选择

1.1 要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，此类感染临床上宜首选青霉素，不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素，而不宜用庆大霉素等氨基糖苷类抗生素，因为链球菌对氨基糖苷类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强、二代头孢菌素次之、三代头孢菌素较弱。但对阳性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡萄球菌感染不能首选三代头孢菌素，应选用一代的头孢氨基或头孢拉定。不确定的复杂性细菌感染还是考虑首推头孢克�胶囊。
1.2 根据致病菌的敏感度选择抗生素 致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌如金葡萄球菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年多报道对不少常用抗生素耐药增高。有报道说有些地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%-70%，因而红霉素不能作为金葡萄感染的有效药；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿脓杆菌作用，也因细菌的敏感度下降而被酰脲类青霉素(如苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素等)所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感度也有差异，因此借助于正确的药敏结果，帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗效果及成功率。
1.3 根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择抗菌作用强、血药浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败血症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡菌败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰脲类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用，还具在血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、恶急性细菌性心内膜类等有效好的疗效。
1.4 根据各种药物的吸收、分布、排泄等特点选择抗生素 抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
1.4.1 吸收过程 不同抗菌药物的吸收程度和速率各不相同，一般口服1-2小时，肌注后0.5-1小时药物吸收入血，血药浓度达到峰值。口服吸收较完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸引给药量的80%-90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨基青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%-40%；氨基糖苷类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸引甚少，约为给药量的0.5%-3%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静脉给药方式，避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
1.4.2 分布 进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异�唑、甲氧苄胺嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血药浓度较低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%-100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟脲嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新、红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%―100%，除个别情况外，一般不需要局部腔内注药。抗菌药物可穿透血―胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%―100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%―15%；红霉素在10%以下。妊娠期应用氨基糖苷类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。

1.4.3 排泄 大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药物均可应用，虽可选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等，但我们应考虑肾功能不全时禁用或慎用，最好建议患者使用阿奇霉素，克拉霉素或罗红霉素等。
林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖苷类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖苷类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50-600μg/g。我们就考虑肝功能不全时禁用或慎用，最好建议患者使用头孢克 之类的。
1.4.4 代谢 部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻吩在体内代谢生成去乙酰头孢噻 与药物原型共同存在于体内，去乙酰头孢噻�亦具抗菌活性，但较原药低。
2 抗生素的合理应用 在临床上需要使用抗生素治疗疾病、控制感染时要掌握以下几个原则。
2.1 严格掌握用药指征和适应症，绝不能滥用抗生素 单纯病毒感染性疾病及非细菌性发热应视为抗生素使用的禁忌征。如能检出细菌最好做药敏试验，选用最敏感的抗生素。
2.2 严格控制新品种和昂贵抗生素的应用 滥用昂贵新品种抗生素，会加速耐药菌的产生，同时也增加了患者的经济负担。在临床工作中能用一线抗生素可以解决的问题，就不要使用二线、三线抗生素，更不能因患者或家属的要求而放弃用药原则，迁就患者，只有根据临床实际需要，其它抗生素无法控制感染时才考虑使用新品种或昂贵抗生素。
2.3 应用抗生素不能盲目频繁更换 临床工作中，如使用经过选择的抗生素疗效不好时，要全面分析考虑是否药物剂量不足，用药时间短、给药途径不当，抗生素选择不合理、全身免疫功能等因素。
2.4 预防性用药必须严格控制 抗生素不等同于消炎药，它不直接对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用，它仅适用于由细菌和部分其它微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风流感等患者给予抗生素预防或治疗有害无益，它没有预防感染的作用，相反，长期预防性应用此类药物会引起细菌耐药，不论病情需要与否都使用抗生素来提高保险系数、作为“万能药”使用的做法是不可取的。
2.5 合理停用或换用抗生素 在临床上一般而言抗生素以用到体温正常、血象正常、临床症状消退后72-96h为宜，重症感染可以适当延长，若抗生素疗效不佳，急性感染可以于48-72h后考虑换用抗生素。
2.6 注意联合用药的合理性 联合用药要有可靠的依据。它的指征是：病情特别严重，如败血症，数种细菌合并感染，单用一种抗生素不能控制或者单用一种抗生素使血药浓度太大，患者不能耐受其不良反应，加用另一种抗生素可减少该药的剂量，以达到同样的疗效，还可减少耐药菌株产生，防止或推迟耐药性的发生。
2.7 防止二重感染及耐药菌的产生 在临床上应用抗生素剂量较大，疗程较长时容易发生二重感染。为了减少该现象的发生，在使用广谱抗生素时，应密切观察口腔粘膜的变化，定期检测大小便，痰的性状，若有可疑真菌感染者，应该立即停用抗生素并予以相应的治疗。因此，为了防止耐药性的产生，应该严格掌握适应证，而在治疗开始应该给予足量，投满疗程，以防止耐药菌的产生。
2.8 尽量避免皮肤粘膜等局部应用抗生素 经临床实践证明，抗生素局部应用容易发生过敏反应，也易引起耐药菌株产生，而且易诱发这些抗菌药物日后发生全身反应。
2.9 抗菌药物流通环节必须严格处方药管理制度，必须凭医师处方购买，凭医嘱或驻店药师指导下使用，不能同非处方药一样随意购买使用。
2.10 个体差异 要全面考虑个体因素及药物疗效与毒性反应作出合理的个体化治疗方案。如青霉素族的变态反应史、特别是过敏性休克，此类患者作青霉素皮试时应特别慎重，头孢菌素类药物同样也要慎重；对老年人、新生儿、儿童等一些特殊人群，肾功能随年龄而变动，故主要经肾排泄的抗菌药物(如氨基糖苷类、一代头孢菌素等)使用时必须特别重视；妊娠和哺乳期患者，药物对母体和胎儿均有毒性作用，如氨基糖苷类、万古霉素类等；当个体处于不同病理状态时，更应根据病状的较重程度，审时度势地应用抗生素，如严重肝病时慎用红霉素、氯霉素等。
总之，合理选择与应用抗生素是广大医务工作者必须引起足够重视的问题，它关系到人类是否会回到“无抗生素时代”，关系到我们每个人身心健康是否有保障的问题，也是我们实际工作中延缓临床耐药菌株产生、减少药物不良反应、控制院内感染发生的重要手段之一。加强抗生素药物管理，通过合理选择与使用而最终达到降低抗生素的使用率，使其发挥造福人类，为人类健康保驾护航的作用，达到安全、合理、有效、经济的用药目的。
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