胫骨平台骨折简介
目录
- 1 拼音
- 2 英文参考
- 3 概述
- 4 疾病名称
- 5 英文名称
- 6 分类
- 7 ICD号
- 8 胫骨平台骨折的病因
- 9 发病机制
- 10 胫骨平台骨折的临床表现
- 11 胫骨平台骨折的并发症
- 11.1 畸形愈合
- 11.2 创伤后关节炎
- 11.3 膝关节僵硬
- 12 辅助检查
- 13 胫骨平台骨折的诊断
- 13.1 询问伤情
- 13.2 全面体检
- 13.3 X线检查
- 14 胫骨平台骨折的治疗
- 14.1 非手术治疗
- 14.1.1 胫骨平台骨折的适应证
- 14.1.2 牵引方法
- 14.1.3 关节镜下辅助复位及固定
- 14.2 手术治疗
- 14.2.1 胫骨平台骨折的适应证
- 14.2.2 手术入路
- 14.2.3 外侧平台骨折显露
- 14.2.4 内侧平台骨折显露
- 14.2.5 两侧平台骨折显露
- 14.2.6 胫骨平台骨折内固定
- 14.2.6.1 劈裂骨折（Ⅰ型）
- 14.2.6.2 塌陷骨折（Ⅱ型）
- 14.2.6.3 劈裂塌陷型骨折（Ⅲ型）
- 14.2.6.4 内外髁的T形和Y形骨折（Ⅳ型）
- 14.2.7 用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折
- 14.2.8 合并韧带损伤的平台骨折治疗
- 14.3 注意事项
- 15 预后
- 16 胫骨平台骨折的预防
- 附：
- 1 治疗胫骨平台骨折的穴位
1 拼音
jìng gǔ píng tái gǔ zhé
2 英文参考
fracture of tibial plateau
3 概述
胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。
胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau）是膝关节创伤中最常见的骨折之一，可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导．共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折，外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨，位于关节内．骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。
4 疾病名称
胫骨平台骨折
5 英文名称
fracture of tibial plateau
6 分类
骨科 > 四肢损伤 > 膝部创伤
7 ICD号
S82.1
8 胫骨平台骨折的病因
内外翻暴力及压缩暴力均可造成胫骨平台骨折。
9 发病机制
胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果。受伤过程中，股骨髁对下面的胫骨平台施加了剪切和压缩应力，可导致劈裂骨折、塌陷骨折，或两者并存。实际上，单纯劈裂骨折只发生于骨松质致密的年轻人，惟有此关节面才能够只承受压缩力。随着年龄的增加，胫骨近端致密的骨松质变得稀疏，不再只承受压缩应力，当存在轴向压缩载荷时，发生塌陷或劈裂塌陷骨折。
某些学者认为，一侧的侧副韧带完整，对于产生对侧的平台骨折是必不可少的条件，在外翻应力自股骨外髁向胫骨外侧平台传导造成骨折时，内侧副韧带的作用类似一铰链；而在内翻应力自股骨内髁向内侧平台传导造成骨折时，外侧副韧带的作用亦类似于铰链。但是，随着MRI检查应用的增多，发现胫骨平台骨折病人合并的韧带损伤发生率，比以前认为的要高。暴力大小不仅决定骨折粉碎程度，亦决定骨折移位的程度。另外，常常合并软组织损伤，譬如外侧平台骨折常合并MCL或ACL，损伤，而内侧平台骨折常合并LCL或交叉韧带或腓总神经、血管损伤。劈裂骨折是剪式应力所致，应与边缘撕脱骨折和压缩骨折相鉴别，后者常合并膝关节骨折脱位，导致重度不稳定。
10 胫骨平台骨折的临床表现
胫骨平台骨折后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折，均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者。在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者，侧方稳定性试验为阳性，清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。
Hohl根据805例做了简单分类：无移位骨折及移位骨折，前者占24%，后者又分为局部压陷，向中心压陷及劈裂骨折各占26%，全压缩11%，劈裂3%，粉碎10%。
Schatzker将胫骨平台骨折分为6型（图1）。
Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。
Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。
Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨折。
Ⅳ型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性。
Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。
Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。
11 胫骨平台骨折的并发症
11.1 畸形愈合
因胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合，但由于过早负重，致胫骨内髁或外髁的塌陷；内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸形愈合，当膝内翻＞5°，外翻＞15°，胫骨平台骨折患者行走时疼痛，应即时矫正手术，如胫骨结节下3cm做倒V形截骨术。
11.2 创伤后关节炎
胫骨平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚。但已有多位学者证实，关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。青壮年骨折后出现退行性关节炎，并不是人工全膝关节置换的理想适应证。若关节炎局限于内侧室或外侧室，可用截骨矫形来矫正；若是两个室或3个室的严重关节炎，则需行关节融合或人工关节置换术。在决定是否手术治疗时，年龄、膝关节活动范围及是否有感染等因素起着重要作用。
11.3 膝关节僵硬
胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的并发症，是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致。术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3～4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。
12 辅助检查
膝关节正侧位X线片，可显示骨折及类型。判定不清者，可行CT或MRI检查。
13 胫骨平台骨折的诊断
一般均无困难，关键是对胫骨平台骨折的认识。
13.1 询问伤情
询问伤情，包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。
13.2 全面体检
注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。
对伴有韧带损伤的胫骨平台骨折患者需仔细检查，必要时术中同事予以探查判定之。其伴发率占5%左右（收治运动伤多的医院亦可高达10%以上）并注意有无腘动脉、腓总神经等伴发伤。
13.3 X线检查
除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊 *** 相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。对断定不清，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。个别疑伴有韧带损伤者，也可酌情选用MRI检查。
年轻医师对X线平片经验不足时，易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征，应注意。
14 胫骨平台骨折的治疗
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。
14.1 非手术治疗
14.1.1 （1）适应证胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。
14.1.2 （2）牵引方法跟骨牵引，重量3～3.5kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期4～6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位，纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90°，并使关节塑型。
14.1.3 （3）关节镜下辅助复位及固定关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上，上气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约2cm处，然后灌洗膝关节，抽出关节内积血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位，可用钩将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位满意后，经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，插入克氏针入骨块内，然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观察复位满意后，拔除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及骨水泥充填，最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功能。
14.2 手术治疗
14.2.1 （1）适应证胫骨平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。
14.2.2 （2）手术入路外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口；尽量减少皮下组织分离，以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折，必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨，以显露关节面。
14.2.3 （3）外侧平台骨折显露外侧显露自膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内做切口，经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘。切开后，将胫前肌起点骨膜下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外髁。沿半月板下切开关节囊，向上牵开之，探查胫骨外侧平台，关节面。
14.2.4 （4）内侧平台骨折显露在膝内侧，自膝关节线上1cm侧副韧带后起，向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足腱。骨膜下显露胫骨内髁骨折线，关节的显露方法及骨折块复位，同外侧显露。
14.2.5 （5）两侧平台骨折显露膝前Y形切口，向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做横弧向下的切口，切口两端在侧副韧带前，再于此切口中点向下做纵切口，使之成Y形，切开皮肤、皮下组织同前法，骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌腱止点连同胫骨块凿下，将其向上翻开，半月板下方横切开关节囊，前角止点可以切开，但前交叉韧带止点必须保留于原位，将半月板向上牵开，则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折，也可用膝正中纵切口及髌腱Z形切开延长方法。
14.2.6 （6）胫骨平台骨折内固定 14.2.6.1 ①劈裂骨折（Ⅰ型）单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4—6周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定，以保持关节面的平滑或恢复侧副韧带张力的目的。
先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定，骨折远端，可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定（图2）。
14.2.6.2 ②塌陷骨折（Ⅱ型）
胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1cm以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4—6周，即可开始功能训练，若骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者，应行手术切开复位，橇起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定4—6周。
在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折块，在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内，沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定（图3）。
14.2.6.3 ③劈裂塌陷型骨折（Ⅲ型）
先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年骨质疏松者亦可用L形和T形的支撑钢板固定（图4）。
14.2.6.4 ④内外髁的T形和Y形骨折（Ⅳ型）
复位操作方法用整复一侧平台劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用T形和L形钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定（图5）。
14.2.7 （7）用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折
使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折，能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高；劈裂骨折行空心螺丝钉固定，使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外外固定架的针必须尽量在关节面下1.5cm的关节囊外，以免置针感染进入关节。
14.2.8 （8）合并韧带损伤的平台骨折治疗胫骨平台骨折并发侧韧带损伤，如果未予治疗，尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差。Bent和Browner报道，骨折合并半月板损伤为20%，20%有侧副韧带损伤，10%有前交叉韧带损伤，3%有外侧韧带损伤，3%有腓总神经损伤。内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台Ⅱ型骨折，而半月板损伤常见Ⅳ型骨折，如果胫骨髁间隆突骨折并移位，可通过骨性隧道将其用钢丝固定，前交叉韧带中部断裂给予缝合，半月板完全断裂给予切除，边缘游离，行缝合。
无移位的胫骨内侧不平台骨折只需石膏固定4—6周即可进行功能训练，伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带，骨折块复位后遗留的间隙。应植骨充填，术后用石膏固定4—6周。
14.3 注意事项
（1）云南白药胶囊、接骨片等药物可以服用，服用12个月不会有明显的副作用。饮食一定要忌吃公鸡，鲤鱼，酸笋，牛肉和姜，
（2）原则是尽可能获得解剖复位，早期锻炼膝关节。
①单纯的无移位、或轻度移位骨折：处理好关节的血肿后，超关节中医夹板或超关节石膏固定，约46周。
②单纯的有移位骨折，可在整复后打骨牵引，这也要在指导下早期锻炼，恢复关节的活动功能。
③不是单纯的骨折，如伴有：腓骨头或颈部压缩性骨折，半月板撕裂、内侧副韧带以及前交叉韧带撕裂者一般是建议手术。
④要强调的是术后的早期锻炼，非手术治疗后也要早期锻炼，缺乏早期锻炼可能引起膝关节的粘连。具体情况具体对待，专业医生都会指导。
（3）骨折初期治疗一般30天左右就可以愈合牢固恢复正常。韧带断裂拉伤，需要外敷用药30天左右可以修复，关节弯曲自然可以恢复正常。
15 预后
胫骨平台骨折经手术治疗后，一般预后尚可。
16 胫骨平台骨折的预防
胫骨平台骨折无特殊预防方式，尽量避免外伤。
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