Question

脑卒中偏瘫患者的康复护理

Answer 1

脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病。表现为病灶性神经功能缺失，甚至伴随有意识障碍且发病持续24h或以上。它是一种常见的多发病，病死率和致残率均较高，与心脏病、恶性肿瘤构成人类的三大杀手。幸存者中3/4的患者有不同程度的丧失劳动能力，重度致残率在40%以上。我科对2004年1月~2006年12月收治的158例脑卒中偏瘫患者在进行积极治疗预防并发症的同时，积极进行康复治疗与护理，对减少致残，限度地发挥患者的残存功能，提高生存质量收到了较好效果，现报告如下。

　　1.临床资料

　　脑卒中偏瘫患者158例，男82例，女76例，年龄42~88岁，平均62岁。其中高血压脑出血72例，脑血栓形成34例，脑栓塞52例；死亡28例（占17.7%），治愈38例，出院时遗有肢体瘫痪的49例。

　　本组患者经过积极治疗和有计划、有步骤的康复护理，未发生护理不当所致的护理并发症，大部分患者都能生活自理。可见及早、及时、有效的康复训练对改变患者的异常运动模式，尽限度促进肢体功能恢复有极大的意义。

　　2.护理措施

　　2.1心理护理患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有很大的帮助。具体措施有：（1）建立良好的护患关系，创造良好的住院环境，热情接待患者，并全面评估患者，了解患者的社会、生理、心理状况，多与其交流，以了解患者的心理需要。鼓励患者面对现实，消除不良情绪，树立治疗信心。对需开颅手术患者，向患者及家属说明手术的方法及手术对疾病治疗的重要性，并予以心理安慰与支持。（2）重视家庭与社会的支持，患者是社会和家庭中的一员，特别是配偶，嘱其多关心体贴患者，多与患者倾心交谈，参与患者日常生活的安排。探视时间鼓励探视，让患者认识到自己并不是一个人，而是有亲朋好友在身边一起面对疾病、战胜疾病，从而减少孤独感，树立战胜疾病的信心［1］。

　　2.2急性期康复护理可以开始于发病后的24~48h，如是血栓塞脑卒中，病情稳定即可着手。此期配合临床治疗，可以减少继发性神经损伤，同时为下步的训练做好准备。具体有以下几点：（1）良姿的摆放是早期偏瘫康复护理的重要内容，也是预防萎缩最有效的方法。患者卧于硬质床上，保证正确的卧床姿势，且经常更换体位，仰卧位由于受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活跃，可以加重挛缩模式［2］，同时，由于患侧骨盆后旋，下肢外旋易致骶尾、足跟及外踝的压疮，因此应防止过度的体位。而俯卧位是预防髋部屈考试，大收集整理曲和腰部屈曲造成挛缩的卧姿，但应防窒息的发生。实际工作中也不主张在手心用毛巾卷等实物以对抗手指的屈肌痉挛，亦不主张足底放置硬物来避免足跖屈畸形，因为这样会加重痉挛。（2）挛缩的预防。有规律地运动瘫痪的关节，每日3~4次，每次每个动作10次左右，活动顺序由上而下，由大关节到小关节，循序渐进，幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节周围组织，多做与挛缩方向相反的运动，直到主动运动恢复。（3）按摩可以促进血液循环及淋巴回流，以减少肿胀，亦是对患肢的感觉刺激。对肌张力高的肌群采取安抚性质的推摩使其放松，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。

　　2.3恢复期护理一般病后1~3周（脑出血2~3周，脑血栓1周左右）生命体征基本平稳便进入恢复期。此期康复护理的目的是经过功能训练进一步恢复功能，达到步行和生活自理的目的。各期护理措施包括：（1）软瘫期：恢复和提高肌张力，诱发肢体主动运动。鼓励患者尽早开始自助运动，逐步恢复到主动运动。注意用力平缓，尽量达到幅度，用力以引起紧张和轻度疼痛为度。配合针灸理疗和面部热疗，每日1次，每次30min.（2）痉挛期：控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动出现。（3）改善期：评估患者的瘫痪情况，按由简到繁、由易到难的原则，对患者制定运动训练计划，进行有针对性的训练。如生命体征平稳、病情稳定，可以尽早进行坐位的训练，从半坐位开始，然后从仰卧到床边坐位，最后坐到椅子或到轮椅上，并达到三级平衡。继之进行站立步行的训练，让其在平地、阶梯、斜坡等不同地形接受步态训练，并指导其使用辅助器的方法以协助训练，上下台阶时注意“健腿先上，病腿先下”的原则。在训练时注意上肢和手的训练，手的功能基本上是最后恢复的，有的终生都难以恢复，应注意其手的灵活性、协调性和精细性的训练，如拍球、投球、写字等的训练。训练中注意患者的身体状况，勿因训练过度而致脑卒中再发，同时对患者的每一个进步予以鼓励，树立其恢复功能的信心。自立训练亦是此期重要内容，协助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、进食等活动，恢复其生活的信心。

　　2.4后遗症护理有一部分患者会遗留下痉挛、肌力减退、挛缩畸形、甚至软瘫的后遗症，仍应继续训练，利用残存功能，防止功能退化和肌肉萎缩，并尽可能改变环境以适应残疾。

　　3.讨论

　　脑卒中引起偏瘫属脑性偏瘫，运动功能障碍本质是上运动神经元受损，使运动失去神经中枢的控制，从而使原始的被抑制的皮层以下的中枢的运动反射释放，引起运动模式的异常［3］。偏瘫康复的机制除取决于脑组织和血管病变的恢复过程，还依赖于中枢神经系统的可塑性。功能再训练可使感受器接受的传入神经冲动促进大脑功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复，因此是中枢神经功能重组的主要条件。

　　偏瘫功能训练原则是抑制异常原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式，加强软弱肌肉的力量训练。功能再训练是一个漫长而艰巨的过程，护士应有高度的责任心、浓厚的同情心和足够的耐心，争取对每个患者的具体情况制定切实可行的康复计划，并争取机会，尽早介入，争取功能限度的恢复。同时还要争取家庭和社会对患者心理和身体的支持，增加患者的治疗信心和治丰富疗效果，使其早日回归家庭、回归社会。另外，学习的动机对康复的训练也相当重要，护士应调动患者的主动性。