子宫颈癌简介

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1 拼音

zǐ gōng jǐng ái

2 英文参考

cervical cancer [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]

3 概述

子宫颈癌（cervical cancer[1]）是指以白带及月经过多，不规则 *** 出血， *** 后出血，腰腹作痛及贫血、严重消瘦等全身衰竭症状为主要表现的位于子宫颈部的恶性肿瘤[1]。

子宫颈癌在世界各地都有发生，是人体最常见的癌瘤之一，不但在女性生殖器官癌瘤中占首位，而且是女性各种恶性肿瘤中最多见的癌瘤，但其发病率有明显的地区差异。我国宫颈癌的发生，在地理分布上的特点是高发区常连接成片。各省宫颈癌相对高发区的市、县也常有互相连接现象。总的趋势是农村高于城市、山区高于平原。根据29个省、市、自治区回顾调查我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。

4 辨证分型

4.1 子宫颈癌·肝气郁结证

子宫颈癌·肝气郁结证（cervical cancer with syndrome of liver qi depression[1]）是指肝失条达，气机不畅，瘀阻胞宫，以白带及月经过多，不规则 *** 出血，胸胁少腹胀满，心情忧郁，心烦易怒，浑身窜痛，口苦咽干，小便短黄，舌边尖红，苔薄白，脉弦涩为常见症的子宫颈癌证候[2]。

4.2 子宫颈癌·湿热瘀毒证

子宫颈癌·湿热瘀毒证（cervical cancer with syndrome of poisonous dampheat and static blood[1]）是指湿热瘀毒互结，损伤冲任，阻滞胞宫，以白带增多，色如米泔，或粉污，恶臭， *** 不规则出血或 *** 后出血，少腹胀痛，口干苦，小便黄赤，大便干燥，舌红或暗红，苔白腻或黄腻，脉滑数为常见症的子宫颈癌证候[2]。

4.3 子宫颈癌·肝肾阴虚证

子宫颈癌·肝肾阴虚证（cervical cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[1]）是指肝肾阴虚，虚热内生，热扰冲任胞宫，以带下恶臭，状如肉汁，经期延长，量多，或不规则 *** 流血，头晕耳鸣，目眩口干，腰膝酸痛，手足心热，失眠多梦，小便涩痛，大便干结，舌红，苔薄黄或花剥，脉细数为常见症的子宫颈癌证候[2]。

4.4 子宫颈癌·脾肾阳虚证

子宫颈癌·脾肾阳虚证（cervical cancer with syndrome of yang deficiency of spleen and kidney[1]）是指脾肾阳虚，冲任不温，胞宫阻滞，以带下淋漓不断，清稀腥臭或 *** 流血量多，神疲乏力，腰酸背痛，面色苍白，畏寒纳呆，少腹坠痛，舌淡，苔白，脉沉细而弱为常见症的子宫颈癌证候[2]。

5 诊断

根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，首先应想到有宫颈癌的可能，应做详细的全身检查及妇科检查，并采用以下辅助检查：

5.1 （一）子宫颈刮片细胞学检查

是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。但注意取材部位正确及镜检仔细，可有5%～l0%的假阴性率，因此，均应结合临床情况，并定期检查，以此方法作筛选。

5.2 （二）碘试验

正常宫颈或 *** 鳞状上皮含有丰富的糖原，可被碘液染为棕色，而宫颈管柱状上皮，宫颈糜烂及异常鳞状上皮区（包括鳞状上皮化生，不典型增生，原位癌及浸润癌区）均无糖原存在，故不著色。临床上用 *** 窥器暴露宫颈后，擦去表面粘液，以碘液涂抹宫颈及穹窿，如发现不正常碘阴性区即可在此区处取活检送病理检查。

5.3 （三）宫颈和宫颈管活体组织检查

在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞一柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检，或在碘试验不著 *** 及可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。

5.4 （四） *** 镜检查

*** 镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。据统计，如能在 *** 镜检查的协助下取活检，早期宫颈癌的诊断准确率可达到98%左右。但 *** 镜检查不能代替刮片细胞学检查及活体组织检查，也不能发现宫颈管内病变。

5.5 （五）宫颈锥形切除术

在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。但目前诊断性宫颈锥形切除术已很少采用。当宫颈癌确立后，根据具体情况，可进行肺摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以确定宫颈癌临床分期。

6 治疗措施

子宫颈癌的处理分非典型增生，原位癌、镜下早期浸润癌，浸润癌的处理方法

6.1 （一）治疗原则

1．不典型增生：活检如为轻度非典型增生者，暂按炎症处理，半年随访刮片和必要时再作活检。病变持续不变者可继续观察。诊断为中度不典型增生者，应适用激光、冷冻、电熨。对重度不典型增生，一般多主张行全子宫切除术。如迫切要求生育，也可在锥形切除后定期密切随访。

2．原位癌：一般多主张行全子宫切除术，保留双侧卵巢；也有主张同时切除 *** 1～2cm者。近年来国内外有用激光治疗，但治疗后必须密切随访。

3．镜下早期浸润癌：一般多主张作扩大全子宫切除术，及l～2cm的 *** 组织。因镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小，不需消除盆腔淋巴组织。

4．浸润癌：治疗方法应根据临床期别，年龄和全身情况，以及设备条件。常用的治疗方法有放射、手术及化学药物治疗。一般而言，放疗可适用于各期患者；Ⅰb至Ⅱa期的手术疗效与放疗相近；宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，应采取手术切除加放疗综合治疗。

6.2 （二）手术治疗

采用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结消除。切除范围包括全子宫、双侧附件、 *** 上段和 *** 旁组织以及盆腔内备组淋巴结（子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总下段淋巴结）。手术要求彻底、安全、严格掌握适应征、防止并发症。

6.3 （三）手术并发症及处理

1．手术并发症有术中出血、术后盆腔感染、淋巴囊肿、潴潞留、泌尿系统感染及输尿管 *** 瘘等。

2．手术并发症的处理，近年来，由于手术方法和麻醉技术的改进，预防性抗生素的应用，以及术后采用腹膜外负压引流等措施，上述并发症的发生率已显著减少。

6.4 （四）放射治疗

为宫颈癌的首选疗法，可应用于各期宫颈癌，放射范围包括子宫颈及受累的 *** 、子宫体、宫旁组织及盆腔淋巴结。照射方法一般都采取用内外照射结合，内照射主要针对宫颈原发灶及其邻近部位，包括子宫体、 *** 上部及其邻近的宫旁组织（“A”）点。外照射则主要针对盆腔淋巴结分布的区域（“B”）点。内放射源采用腔内镭（Ra）或137铯（137Cs），主要针对宫颈原发病灶。外放射源采用60鉆（60Co），主要针对原发病灶以外的转移灶，包括盆腔淋巴结引流区。剂量一般为60Gy。目前对早期宫颈癌多主张先行内照射。而对晚期癌，特别是局部瘤体巨大，出血活跃，或伴感染者则以先行外照射为宜。

6.5 （五）化学治疗

到目前为止子宫颈癌对大多数抗癌药物不敏感，化疗的有效率不超过15%，晚期患者可采用化疗、放疗等综合治疗。化疗药物可采用5－氟脲嘧啶，阿霉素等进行静脉或局部注射。

7 病因学

关于子宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。

近年来还发现子宫颈癌与 *** 而传染的某些病毒有一定关系，如：

①人类疤疹病毒Ⅱ型（HSV—2），因HSV—2抗体检查在浸润性宫颈癌的病人中80%～100%阳性；

②人类 *** 瘤病毒（HPV），对各类宫颈癌组织进行HPV特异性抗原的检测，均提示子宫颈癌的发病与HPV感染有关；

③人类巨细胞病毒（CMV）。国内外均有报道，子宫颈癌前病变不典型增生患者血清CMV抗体滴度均高；动物实验证明CMV－DNA具有恶性转化能力。因此，病毒感染成为近年来研究宫颈癌发病原因的重要课题之一。

8 病理改变

鳞状细胞癌子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，约占90%～95%，腺癌仅占5%～10%。但两者癌在外观上并无特殊差别，且均发生在宫颈 *** 部或颈管内。

8.1 （一）目观

在发展为浸润癌前，肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫颈可表现以下四种类型：

1．糜烂型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。

2．外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或 *** 状隆起，继而发展向 *** 内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。

3．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。

4．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。子宫颈癌尤其是腺癌也可向颈管内生长，使子宫颈成桶状增大，这也是内生型的一种。

8.2 （二）镜查

1．不典型增生：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。

不典型增生可分为轻、中及重度。①轻度不典型增生（间变I级）：上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，异型上皮占据上皮层的下三分之一。②中度不典型增生（间变Ⅱ级）：上皮细胞排列紊乱，异型性明显，异型上皮占据上皮层的下三分之二。③重度非典型增生（间变Ⅲ级）：几乎全部上皮极性紊乱或极性消失，细胞显著异型性和原位癌已不易区别。

2．原位癌：原位癌（CIS）又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体。

3．镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润的深度不超过5mm，宽不超过7mm，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。

4．鳞状上皮浸润癌：当癌细胞穿透上皮基底膜，侵犯间质深度超过5mm，称为鳞状上皮浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状，弥漫状或团块状癌巢。

根据病理切片，癌细胞分化程度可以分为三级：①I级：分化好。癌巢中有相当数量的角化现象，可见明显的癌珠。②Ⅱ级：中等分化（达宫颈中层细胞的分化程度），癌巢中无明显角化现象。③Ⅲ级：未分化的小细胞（相当于宫颈底层的未分化细胞）。

5．腺癌：腺癌来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。镜检时，可见到腺体结构，甚至腺腔内有 *** 状突起。腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，可见核分裂相。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺、鳞癌恶性程度高，转移早、预后差。

9 临床表现

9.1 （一） *** 出血

当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血。最早表现为任何年龄的妇女， *** 后或双合诊后有少量出血或 *** 排液增多者。尤其在绝经前后少量断续不规则，晚期流血增多，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。一般外生型癌出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚。

9.2 （二） *** 排液

一般多发生在 *** 出血之后，最初量不多，无臭。随着癌组织溃破，可流浆液性分泌物；晚期癌组织坏死，感染则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。

9.3 （三）疼痛

为晚期癌症状。当宫颈旁组织明显浸润，并已累及盆壁，闭孔神经，腰能神经等，可出现严重持续的腰骶部或坐骨神经疼痛。盆腔病变广泛时，可因静脉和淋巴回流受阻，而导致患侧下肢肿胀和疼痛。

10 并发症

子宫癌合并妊娠较为少见，国内报导占宫颈癌总数0．92%～7．05%，国外文献报道占1．01%。病人可因先兆流产或产前出血而就诊， *** 涂片及活体组织检查可确定诊断，早孕妇女如有 *** 流血应常规窥器检查宫颈，以及作宫颈刮片细胞学检查。

妊娠对子宫颈癌的影响，妊娠时由于盆腔内血液供应及淋巴流速增加，可能促进癌瘤的转移；且在分娩时会发生癌瘤扩散，严重出血及产后感染。妊娠时由于受雌激素影响、宫颈移行带细胞增生活跃，可类似原位癌病变，但还有定向分化，极性还保持，这些变化产后均能恢复。妊娠期也可能合并原位癌，产后不能恢复。应仔细区别。

治疗方法需根据癌肿发展情况和妊娠月数而定。I期及Ⅱa期而合并早期妊娠者，可用根治术；或先放射治疗，待胎儿死亡自然排除后，再行根治术，或继续放射治疗。早孕者可行剖宫取胎，同时行根治术。各期子宫颈癌合并晚期或已临产者，均应行剖宫产术，以后再作手术或放射治疗。

11 预后

癌瘤患者经治疗后临床症状与体征均消失，但经过6个月以上又出现癌征者谓之复发。治疗后3～6个月内仍查有癌存在者应列为未愈。

11.1 （一）复发癌病人的预后

放射治疗后复发的病人死于治疗后1年内的数量最多，约占死亡病人的1/2，即复发病人的一半以上在治疗后1年内出现症状。约有88%的复发病例在治疗后3年内出现复发症状。以后死亡率逐渐下降并无规律性，一般在5年内死亡占死亡总数的93%，在治疗后5～10年复发死亡的占5%。

11.2 （二）宫颈癌复发后病人生存时间

随复发部位不同而异，如 *** 断端或局部复发者，其生存时间可能早些，据国外一个医院分析200例复发病人生存时间，半月至一年者50%，1年至2年者32%，超过2年者18%。

11.3 （三）复发部位

顽固未愈病例复发者总是在原发部位。复发癌的位置则较难决定。关于放射治疗后宫颈癌复发部位，据统计426例，在子宫或 *** 上1/3者l12例（26%）； *** 下2/3者54例（6%）；宫旁和盆壁者18例（43%）；远处68例（14%）；不明34例（8%）。

11.4 （四）临床表现

复发癌的主要症状为一例下肢疼痛，腹和盆部酸痛， *** 出血和恶臭白带。另外随复发部位而有不同表现，如咳嗽、胸痛、血尿、直肠出血等。伴有：除原发部位病变外，大多数可在下腹部或盆壁扪到肿块，下肢水肿等。

11.5 （五）诊断

上述症状，体征可作为一般复发癌的诊断依据。凡宫颈癌治疗后有一侧下肢疼痛或下肢水肿，都标志着盆腔内有复发癌压迫神经及淋巴或静脉回流受阻所致。手术后复发病例较易诊断。但有时未吸收的淋巴囊肿或盆腔炎块易与混淆，尽早争取局部穿刺做细胞学涂片及送病理作检查，以明确诊断。其他身体各部位检查也很重要。应注意锁骨上或腹股沟淋巴结是否转移，如发现淋巴结肿大发硬应切取作病理检查。必要时尚应作胸部x线摄片及胃肠道钡餐检查。

11.6 （六）治疗

诊断确定后对复发病例的治疗仍是手术、化疗或放射治疗。首先分析以往治疗是否合理、恰当、彻底，再根据复发者全身与局部情况，选择适宜的某一疗法或综合疗法，对晚期病例应对症处理。手术后复发病例可选择放射治疗。

11.7 （七）预防

首次治疗前应明确诊断，制定合理而切实可行的治疗方案，并严格执行。治疗后应定期随诊。这样，即使有复发病变亦能早期查出，及早治疗。

12 转移与扩散

子宫颈癌的发展过程近几年，通过大量的研究已经明确非典型增生是癌前病变，非典型增生，原位癌及浸润癌为一组有连贯性的病变；由早期表面病变非典型增生开始，病因继续存在时，将逐渐进展到浸润癌。经研究还证明，绝大多数宫颈癌是逐渐而不是突然发生的，癌前病变往往在一个相当长的时间内是可逆的，然后进入表面的“原位癌”阶段，此时期又可持续多年，在此期没有临床症状，可用宫颈及颈管的细胞学刮片检查发现，并经活体组织检查方法得出诊断。在癌前期阶段，异常的细胞不侵犯间质，更不发生转移，如果在这时发现并给以极积治疗，治愈的机会是非常高的。但宫颈癌已变成浸润癌以后，则发展很快，如果不经治疗，病人可在2～5年内死亡。

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