Question

疥疮 如何自我察觉？如何诊断？医师告诉您

Answer 1

很多患者只要全身一痒，就会问说：是不是自己得了疥疮？才会这里痒那里也痒？甚至在医院住院患者一旦被诊断出疥疮时，负责照顾患者的护理人员也会害怕自己也被传染疥疮，开始指著自己身上的红疹问：这是不是疥疮？
到底，要怎么先自我判断有没有可能得到疥疮呢？这真的是一大学问。因为，大家常以为身上的红疹就是判断疥疮的依据，其实不然，对于皮肤科医师而言，最重要的是找到疥虫的所在处！（虫穴道）
一被疥虫感染，就马上起红疹？搔痒？
如果是第1次感染，约2~5周后症状才会开始出现，包括全身红疹和搔痒。为什么需要一段时间呢？因为疥虫穿入皮肤后，会和角质细胞接触，释放一些物质引起发炎和免疫反应，主要为第四型过敏反应（又称迟发型过敏反应, type IV hypersensitivity），所以大约经10~30天皮肤红疹才会出现。
就是因为这2~5周的症状空窗期，常常又会进一步造成传染而不自知，如果没有告知可能的接触者，通常为家人，而没有一同治疗，就会造成乒乓球式传染，而不断复发。
所以，在门诊中，每当诊断患者为疥疮时，都会先问这2~5周以来，是不是有接触过特定人士，例如家中有住在安养院的老人，有去探望或照顾，或者是前一阵子有过 *** ，因为疥疮也会经由性行为传染。
先找出是如何被传染的，接着，还要问患者现在和谁居住，如果是家人，可能要一同治疗，家中物品必需要清洁，如此一来，才能完治。
皮肤红疹，痒且夜间加剧，家人有->高度怀疑
A. 全身红疹：
全身遍布许多红疹伴随搔痒，是因为身体对于疥虫，虫卵，和其粪便的免疫反应所造成的，基本上这些红疹不会侵犯头部和脸部，但如果是婴幼儿或者是免疫低下患者，就会出现。
这些红疹和全身性湿疹并无法区别，并不能拿来当作诊断的依据，只能让皮肤科医师思考是不是有疥疮的可能性。
另外，皮疹的严重度也和疥虫数量无关！
红疹处，并不是疥虫所在处。
所以，有时患者就诊询问是不是疥疮，会发现皮肤科医师并没有专注在这些红疹，反而是在找其他部位的线索，就是这个原因，因为这不能当作诊断的依据。
B. 极度搔痒（夜间加剧）
大多数患者感染疥疮，都会非常痒，不停搔抓，疥疮可以说是皮肤疾病中，属于非常痒的一个，这也是因为身体免疫反应造成，但是，对于一些免疫低下患者，如果感染疥疮，可能痒的症状就不是那么明显，还有像复健科的患者，有些颈部以下全身瘫痪，就很难观察到其搔痒症状。
甚至，结痂型疥疮患者（Crusted scabies，之后会专章讨论），只有不到50%会有搔痒症状。
至于为什么晚上痒会加剧？目前并没有很好的解释，有些人提出，因为被窝中相对温暖，疥虫活动力会上升，导致痒感加剧。
C. 家人或亲密接触者有相似症状
因为疥疮会经由直接皮肤接触传染，所以家人是最有可能被传播，尤其是如果老人家罹有疥疮，看护者和婴幼儿就常常被感染，但有时候在问诊的过程中，并没有发现家人有症状，有一部份的原因是潜伏期长达2~5周，症状尚未出现所致。
D. 正常不侵犯头颈脸部/手脚掌
对于典型疥疮患者来说，虽然皮肤红疹到处都是，但通常头脸颈部和手脚掌并不会有任何红疹。
如果是老人家，婴幼儿，孩童，免疫低下者，则这些部位会出现红疹。
同时，结痂型疥疮（Crusted scabies）则是全身任一部位都会出现红疹。
E. 虫穴道（Burrow）（专一性＆诊断性）
任何一阶段的疥虫，都可以分泌溶解角质的酵素，靠此酵素协助，疥虫一旦跑到新宿主的皮肤上，会在30分钟之内钻入表皮的角质层中，形成虫穴道，如此一来，才不会因为宿主搔抓或者是行走时，将其拍落，而疥虫一旦离开人体，就只能短暂存活。
因此，虫穴道所在处，就可以发现疥虫，故发现此病灶，几乎可以确认诊断。
当我们要进行皮屑检查时，也是在此处用刀片刮皮屑，在显微镜下观察是否有疥虫，虫卵和其粪便。
虫穴道为蜿蜒状，稍微突起的红色线状丘疹，约0.1~1公分。
疥虫喜爱待在体温相对较高和比较薄的角质层处，例如：指缝/脚缝，腋下，乳晕， *** ，肚挤， *** 附近，脚踝，脚内侧。
因此，每当怀疑患者可能罹患疥疮时，皮肤科医师都会检查患者这些部位，希望可以发现虫穴道，更能够确立诊断。
有时虫穴道真的很难发觉，尤其是患者有强烈的过敏反应，诱发严重搔抓，皮肤状况惨不忍赌，就难以发现虫穴道，这也是诊断困难之处。
F. 疥疮结节（Nodular scabies）
疥疮患者身上在生殖器， *** ，鼠溪，腋下处，也会发现遍布许多红色至褐色的极痒结节，这些结节认为是因为身体免疫反应对于疥虫蛋白所造成的，但这些结节内并没有疥虫存在，不用担心会传染给他人。
这些结节常常会造成治疗上的麻烦，因为即使治疗成功后，仍然可存在数周。
通常，患者都会要求继续治疗，因为认为结节没有消失，疥虫还存在，但其实没有必要，只要给予抗发炎药物，这些结节最后会缓解。 
G. 指甲下疥疮（subungual scabies）
这是临床相当常见的，却也容易忽略。 
因为疥疮患者伴随极痒症状，因此会去搔抓，在搔抓过程中可能会把疥虫抓到指甲下，疥虫就藏于此存活。 临床上可见指甲增厚，可能伴随指甲变形。
一旦没有治疗到此处，等到患者痊愈后，就有可能再一次感染。 
建议治疗时修剪指甲，涂抹药物时，需连续好几天将外用药刷到指甲前缘，才能完整治疗。 
H. 疥疮后痒疹（Postscabies eczema）
成功治疗后，患者有时还是持续有痒感，可以持续数天到数周，主要原因有二：
1.身体对于疥虫遗留下来的粪便或残骸仍然引起免疫反应所致。
2.外用药物造成 *** 性皮肤炎。
这时，要告知患者已经痊愈，不需再过度使用抗疥虫药物。同时，可给予口服抗组织胺药物，外用类固醇，和保湿剂即可。
对于皮肤科医师，也要分辨此种并发症和治疗失败的差别。
I. 容易被忽略的并发症
疥疮所引起的并发症一直被大家所低估，严重搔抓会造成皮肤伤口，同时引起皮肤继发性细菌感染。
疥虫本身就可以传播细菌，金黄色葡萄球菌（S. aureus）和A型链球菌（group A streptocous）都可以从疥虫和其粪便中发现。
一旦皮肤有伤口，这些细菌就会趁机跑入皮肤内，导致脓痂疹，疔疮，蜂窝性组织炎，甚至进一步引起链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptocoal glomerulonephritis）和风溼性心脏病（rheumatic heart disease），尤其在热带地区国家很常见。
像笔者曾经至太平洋友邦吐瓦鲁（Tuvalu）义诊，其疥疮的比例就相对比较高，同时，因为卫生环境没有那么进步，有时疥疮感染后会引发蜂窝性组织炎。
婴幼儿疥疮特色
婴幼儿的疥疮表现很不典型，因此，常常会延误诊断，主要的原因是孩童不会说话，都是以全身扭动摩擦哭闹表现，而且，全身红疹的症状跟一些湿疹难以区分，虫穴道又不是在典型好发处。
和成人疥疮不同在于：
全身红疹不只局限在脖子以下，连头颈部都会出现，甚至手脚掌都会有。
最大特色会在手脚掌出现脓疱/水泡/结节，一旦出现，就要高度怀疑是否有疥疮的可能性。
如何诊断？
只要任何人有痒感，晚上症状更加明显，同时家人或亲密伴侣也患有同样症状，就要高度怀疑是否有可能为疥疮。
如果甚至在特定部位看到虫穴道，那就更高度怀疑。
但确认诊断仍需要皮屑检查，仔细寻找疥虫所在的虫穴道，用刀片轻微刮下皮屑后，经由显微镜观察判定，看是否有无疥虫，虫卵，或者是虫粪便。
除此之外，也可以用皮肤镜直接放在虫穴道上，放大10倍检查，诊断敏感度可以增加。
如果真的当下没办法操作显微镜检查或皮肤镜检查。但在特定部位有观察到虫穴道，又伴随搔痒症状，也可以当作诊断证据。
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