4·28胶济铁路特别重大交通事故的原因分析
70人死亡、416人受伤……
4月28日4时48分，一场近十年来全国铁路行业罕见的列车相撞事故在瞬间发生，给国家和人民生命财产安全造成重大损失，举国震惊。
在伤员得到及时救治，胶济线恢复通车后，4月29日10时，国务院“4·28”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立，标志着这起事故调查处理工作全面展开。
随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本来可以避免、不该发生的事故。这场事故的发生令人痛心、教训深刻。 28日上午，赶到事故现场的新华社记者看到，朝济南行驶方向的铁路下方横七竖八地倾覆着近十节车厢。现场一片狼籍，有几节车厢被巨大的撞击力几乎拧成了麻花。 “通过初步调查，我们可以发现这本是一起不应该发生的责任事故！”一天之后，国务院事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起如此痛心表示。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说，28日凌晨，这列车第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州5034次列车以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击。
一场特大灾难事故随即发生……事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。 很多事故的发生，看似偶然，但除去其中少数确由“天灾”的因素之外，实际大多可归为“人祸”。
“这起列车撞击事故，不管最终认定原因如何复杂，但可以毫无疑问地说，这不是天灾，是人祸！”济南铁路局一位负责运输管理的工程师说，这需要认真加以反思。
按照国际航空领域事故遵循的“海恩法则”，一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆,每个征兆背后还会有300起事故苗头。遵此分析，如果失误只停留在表象，而不重视对“事故征兆”和“事故苗头”进行排查。那么，这些未被发现的征兆和苗头，就成为下一次重大事故的隐患。
就此次列车相撞的原因，现场负责调查指挥的国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、安全生产责任不到位、安全生产措施不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题。同时也反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞，安全生产责任没有得到真正落实。
新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，从初步分析看，这起事故暴露出了“济南铁路局对施工文件、调度命令管理混乱，以文件代替临时限速命令极不严肃”等一系列问题。
据介绍，济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。 悲剧发生，教训惨痛。
对这起事故的查处，国务院事故调查组表示，要在进一步查明事故发生经过、原因、人员伤亡、经济损失等情况的基础上，认定事故的直接责任、主要责任、重要责任和领导责任，依据有关的法律规定，严肃追究事故相关责任人的责任。
按照部署，事故调查组还要总结事故教训，提出有针对性和可操作性的防范整改措施。
“不放过任何一个环节、不放过任何一个细节。”国务院事故调查组组长、安监总局局长王君表示，要通过查阅原始资料、现场勘察、实物检测、检查列车监控记录装置、询问当事人、走访相关人员、专家论证等方式，把情况搞清楚、搞准、摸实。
他着重指出，要深刻吸取事故教训，认真查找导致事故发生的深层次原因，完善工作机制，加强薄弱环节安全监管，确保铁路运输安全。
“当前安全生产虽然总体趋于稳定态势，但是形势并不乐观。这次事故发生，再次为我们敲响警钟，安全生产一刻也不能放松。”事故调查组副组长、监察部副部长郝明金说，要举一反三，防止类似事故再度发生。
这次事故在铁路行业内部引起了极大震动，不少铁路职工在接受记者采访时表示，这起事故令人痛心，教训极其惨痛，今后要一丝不苟地做好安全工作。
“这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。作为铁路主管部门，作为铁道部领导成员之一，我深感内疚和痛心。”铁道部副部长彭开宙说。
目前，铁道部党组已对原济南铁路局有关领导进行免职审查。在29日5时召开的全国铁路电视电话会议上，铁道部决定，从现在起开展为期4个月的安全生产大反思大检查活动。全国铁路系统要深刻吸取事故教训，举一反三，查领导、查管理、查设备，查作业，并且要把管理和领导作为反思检查整改的重点。
惨痛事故，令人扼腕叹息。安全生产，须警钟长鸣。 据“国务院‘4·28’胶济铁路特别重大事故调查组”调查的初步结论，此次事故的直接原因是T195次列车超速行驶。
事发地点是一条为了修建胶济客运专线而修建的临时便线上的一个弯度较大的拐弯。该处限速为80km/h，而当时T195次的速度则达到了131km/h。当T195次高速过弯时，机车后面的第9至17位车辆由于离心力过大而脱线，被甩到了外侧的上行线路上。而此时5034次恰好经过，由于距离太近未能停车，从而导致机车与T195次车辆发生碰撞，第1至5位车辆脱线倾覆。
据报道，一般机车在行驶时，都需要一张含有调度命令的IC卡，该卡内部存储有地点限速等运行数据。若机车运行速度超过IC卡内记录的该地区限速，则系统自动发出减速指令。济南铁路局4月23日曾印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80km的内容。但在4月26日，该局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令，修改了运行监控器数据，取消了限速条件。4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80km的调度命令，但该命令没有发给T195次列车。王村站值班员和机车司机也没有尽到车机联控和认真瞭望的责任，从而导致事故的发生。
在一份在专业铁路社区上披露的铁道部电报称，铁道部对事故原因的初步分析是：
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。 同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。
