Question

脑血管病怎样治疗？

Answer 1

【概述】脑血管病包括脑出血，脑血栓形成，脑栓塞，蛛网膜下腔出血和高血压脑病等疾患。
本病属于祖国医学的“中风”、“卒中”等病范畴。对中风认识早在《内经》中就有“薄厥”等记载。在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法。唐宋以后，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。《景岳全书》言：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。叶天士始明确以“内风”立论，王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。
【治疗】1．阴虚风动证【主症】平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指困动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。【方一】镇肝熄风汤加减【来源】《医学衷中参西录》【组成】怀牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子6克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4．5克。
【功效】滋阴潜阳，熄风通络。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中怀牛膝归肝肾经，重用以引血下行，并有补益肝肾之效，《本早经疏》谓其“走而能补，性善下行”；又用代赭石镇肝降逆；龙骨、牡蛎、龟版、白芍益阴潜阳，镇肝熄风；玄参、天冬以滋阴清热，壮水涵木；肝喜条达而恶抑郁，纯用重镇之品以强制之，势必影响其条达之性，故用茵陈、川楝子、生麦芽清泄肺热，疏肝理气，以利于肝阳的平降镇潜；甘草调和诸药，与生麦芽相配，并能和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊。本方配伍特点，重用镇潜诸药，配伍滋阴之品，镇潜以治标，滋阴以治其本，标本兼顾，以治标为主，诸药合用，共奏镇肝熄风之效。
【按语】痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；胸中烦热，加栀子，黄芩清热除烦。【方二】建瓴汤【来源】《医学衷中参西录》【组成】生怀山药30克，怀牛膝30克，生赭石24克，生龙骨18克，生牡蛎18克，生地黄18克，生杭芍12克，柏子仁12克。
【功效】滋阴潜阳，熄风通络。
【方解】生赭石能镇肝息风，其下行之力又能通大便；牛膝引血下行，生地黄、生杭芍能清热滋阴；生龙牡镇肝潜阳，安神。
【用法】水煎服，每日一剂。
【按语】头痛较重者，加山羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳；失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。
2．风阳上扰证【主症】平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼喁斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则牛身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。【方一】天麻钩藤饮【来源】《杂病证治新义》【组成】天麻9克，钩藤12克，石决明18克，栀子9克，黄芩9克，牛膝12克，杜仲9克，益母草9克，桑寄生9克，夜交藤9克，朱茯神9克。
【功效】平肝潜阳，活血通络。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中天麻、钩藤平肝熄风，用以为君，石决明性味咸平，功能平肝潜阳，除热明目，与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之力，川牛膝活血化瘀，引气血下行共为臣药。黄苓、山栀清肝泻火，益母草活血利水；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、朱茯神安神定志，均为佐药。合而用之，共成平肝熄风，清热活血，补益肝肾之剂。
【按语】若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞、白芍、山萸肉。【方二】钩藤饮【来源】《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》【组成】人参3克，全蝎去毒0．9克，羚羊角（0．3克，磨粉冲服）天麻6克，炙甘草6克，钩藤9克。
【功效】平肝潜阳，活血通络。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】天麻、钩藤平肝熄风清热；人参健脾益气，以防太过；全蝎、羚羊角息风止痉；炙甘草调和诸药。
【按语】阳亢风动之势较著者，加代赭石，生龙骨、生牡蛎，重镇潜阳，镇熄肝风；大便干燥者，加番泻叶、火麻仁，通腑泻热。
3．风痰入络证【主症】肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。【方一】化痰通络汤【组成】半夏12克，茯苓9克，白术12克，胆南星6克，天竺黄9克，天麻9克，香附6克，丹参12克，大黄6克。
【功效】祛风化痰通络。
【方解】方中半夏、茯苓、白术建脾化湿；胆南星、天竺黄清热化痰；天麻平肝熄风；香附舒肝理气，调畅气机，助脾运以化湿；又配以丹参活血化瘀；大黄通腑泻热凉血，以防腑实，此大黄用量宜轻，以涤痰积滞为度，不可过量。
【用法】水煎服，每日一剂。【方二】大秦艽汤【来源】《医方集解》【组成】秦艽12克，川芎8克，独活8克，当归8克，白芍9克，石膏8克，甘草3克，羌活6克，防风8克，白芷8克，黄芩8克，白术12克，云苓10克，生地10克，熟地10克，细辛2克。
【功效】祛风化痰通络。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】本方证以风邪为病因，病位在经络，病机为正气先虚，风邪乘虚入内，引致血气痹阻。方中秦艽祛风通络；羌活、独活、防风、白芷、细辛祛风散邪；当归、白芍、熟地、川芎养血柔筋，活血通络；白术、云苓益气健脾；黄芩、石膏、生地清热凉血；甘草调和诸药。
【按语】痰热较著者加胆南星、天竹黄。
4．痰热腑实证【主症】素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪料，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。【方一】桃仁承气汤【来源】《伤寒论》【组成】桃仁12克，大黄12克，桂枝6克，甘草6克，芒硝6克。
【功效】通腑泄热，熄风化痰。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中桃仁与大黄并用为君，桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热，两者配伍，痰热并治。桂枝通行血脉。
【按语】另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。【方二】星蒌承气汤【来源】《验方》【组成】胆南星10克，全瓜蒌15克，生大黄10克，芒硝10克，白薇10克，地骨皮10克。
【功效】通腑泄热，熄风化痰。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】承气汤通腑泻热，胆南星化痰息风定惊；全瓜蒌化痰开胸除痹；白薇、地骨皮清热凉血。
【按语】若腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄，元明粉、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜加沙参，麦冬、石斛。
5．痰火瘀闭证【主症】起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，烦躁不安，彻夜不眠，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻。【方一】羚羊钩藤汤【来源】《通俗伤寒论》【组成】羚羊角4．5克，双钩藤9克，霜桑叶6克，滁菊花9克，鲜生地15克，生白芍9克，川贝母12克，淡竹茹12克，茯神木9克，生甘草3克。
【功效】熄风清火，豁痰开窍。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中羚羊角入肝经，凉肝熄风；钩藤清热平肝，熄风解痉，共为君药。配伍桑叶，菊花辛凉疏泄，清热平肝熄风，以加强凉肝熄风之效，用为臣药。鲜生地、白芍药、生甘草三味相配，酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋，上述药物与羚羊角、钩藤等清热凉肝熄风药并用，标本兼顾，可以加强熄风解痉之功；邪热亢盛，每易灼津成痰，故用川贝母、鲜竹茹以清热化痰；热扰心神，又以茯神木平肝，宁心安神，以上俱为佐药。生甘草调和诸药，又为使药。本方的配伍特点是以凉肝熄风药为主，配伍滋阴化痰、安神之品，故为凉肝熄风的代表方剂。
【按语】若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛、面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草。
6．阴竭阳亡证【主症】突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软，阴阳欲绝。【方一】参附汤【来源】《正体类要》【组成】人参12克，熟附子15克。
【功效】益气回阳固脱。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中人参大补元气，附子温肾壮阳，二药合用以奏益气回阳固脱之功。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。
【按语】若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。【方二】四逆加人参汤【来源】《伤寒论》【组成】红参15克，熟附子15克，肉桂6克，山萸肉12克，龙骨10克，牡蛎10克，玉竹12克，炙甘草6克。
【功效】益气回阳固脱。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】红参大补元气，附子、肉桂温阳，山萸肉、龙骨、牡蛎固脱，玉竹、炙甘草养阴益气。
【按语】若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神。8．气虚血瘀证【主症】舌强不语，肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。【方一】补阳还五汤【来源】《医林改错》【组成】黄芪120克，当归尾3克，赤芍5克，地龙3克，川芎3克，红花3克，桃仁3克。
【功效】益气养血，化瘀通络。
【用法】水煎服，每日一剂。
【方解】方中重用生黄芪，大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通，为君药。当归尾长于活血，且有化瘀而不伤血之妙，是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀，地龙通经活络，均为佐药。本方的配伍特点是大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功。
【按语】血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉。
【医案精选】黄某，女，54岁。初诊：1976年10月14日。
素有高血压病史，旬日前突然类中，经中西医结合抢救好转。刻下：神志时清时昧，右半身不遂，言语謇涩，便秘，脉弦小，舌质红少津。肾阴不足，水不涵木，风阳陡动，夹痰热内阻，上蒙心窍，仿地黄饮子之意。
处方：大生地18克，北沙参18克，麦冬15克，川石斛(先煎)18克，甜苁蓉12克，朱远志6克，丹参12克，炒槐花12克，天竺黄9克，广郁金9克，细石菖蒲9克，6剂。
二诊：10月20日。神志已清，右半身稍能活动，略能进食，但言语尚謇涩，舌红脉细。风阳渐平，肾阴损伤未复，痰热已有化机，再守原意增损。前方去广郁金，天竺黄，加大地龙6克。12剂。
三诊：11月6日。右半身活动日见好转，言语謇涩亦渐清晰，纳增，二便正常，舌红已润，脉细。肾阴损伤渐复，风阳痰热亦得乎化，续子调补心肾。
大生地12克，北沙参18克，麦冬15克，川石斛(先煎)18克，甜苁蓉12克，制首乌15克，朱茯苓9克，朱远志6克，丹参12克，炒枣仁9克，淮小麦30克，怀牛膝9克，14剂。
上方服完，言语已清，右半肢体己能活动，且可扶杖行走，舌红润，脉细小。类中在恢复之中，仍应前法调理以善后。
(严世芸等整理．张伯臾医案·类中．上海科学技术出版社．1979)