Question

痛的是胸，病的却可能是食管？

Answer 1

胸痛是急诊科常见的急症。有的急诊科还有专门的胸痛门诊，或者标有胸痛患者优先的提示。之所以对胸痛如此重视，是因为胸痛很可能是心肌梗死、肺动脉栓塞、主动脉夹层等危急疾病的表现，处理不及时，病人就可能致死致残。然而，有一些胸痛病人却和这些危急疾病无关，当然也就治疗无效。这些人的胸痛来源是食管。
医学上将非心肌梗死来源的胸痛称为非心源性胸痛。广义来说，不是冠心病发生的胸痛都可以归结到非心源性胸痛里面，比如骨骼、肌肉、胸膜等等，但在实践中，非心源性胸痛大多是指的与食管相关的胸痛，尤其是以胸痛为表现的胃食管反流病。
食管源性胸痛之所以被认为是非心源性胸痛的主要来源，是因为它的高发性。据统计，急诊胸痛患者里面大约有三分之一是食管源性胸痛。而逐渐引起医学界重视的一个重要原因是，目前相当多的病人没有得到合适的处理，所以病人往往对诊疗不够满意。一个基本的事实，按照专业化治疗的原则，这些病人应该转诊给胃肠病专业的医生。但在现实中，即便是医学发达国家，这些病人没有被转诊，心脏病专业医生自己处理了。
食管源性胸痛的主要病因是胃食管反流，而胃食管反流的特点也造成了容易和冠心病相混淆。比如两者都容易在饭后和运动中出现，疼痛都是位于心前区，疼痛的性质有时候也很像，带有压迫感和紧缩感。两者都可能出现肩部和颈部的放射痛。胃食管反流和冠心病的危险因素也存在重合，如男性、吸烟、肥胖、高脂饮食等等。假如食管源性胸痛的病因不是胃食管反流，是贲门失弛缓或者胡桃夹食管之类造成的，那含服硝酸甘油有时也能缓解。而这往往被当做冠心病心绞痛发作的典型表现。所以很多食管源性胸痛被误诊为冠心病也就不奇怪了。
处于冠心病和食管疾病之间病情演变和对生命威胁的不同程度考虑，所以胸痛病人应该首先按照冠心病处理。在冠心病被排除之后，应该考虑到食管疾病的可能，尤其是同时有烧心、反酸、吞咽困难等其他食管症状的病人。考虑到食管疾病里面又是以胃食管反流为主，按照胃食管反流病的处理原则，首选的治疗就是抑制胃酸分泌的药物。假如服用药物以后病人的胸痛发作次数和程度都逐渐减少，那么就可以确定病人的胸痛由胃食管反流引起，后续的处理就完全按照胃食管反流病的原则。当然，还有一些病人的症状并不是反流引起的，或者不是纯粹的酸反流，这就需要胃肠病专业医生根据情况安排进一步的检查和治疗。
其实，对于非心源性胸痛的患者，更加重要的医学帮助是安慰。很多病人的压力是来自对心脏病的恐惧，单纯告知与心脏病无关很难消除病人的顾虑。就像新闻发言人说军演与A方无关，A方一定不会相信，但如果明确说是针对和A无关的B，那么A方就放心多了。让病人了解非心源性胸痛这个名词的含义，尤其是其不同于冠心病的良好预后，不仅能减轻病人的压力，还有利于其配合治疗。这一点，需要胃肠病和心脏病两个专业的医生都要了解。