Question

成都市城镇职工医疗保险实施细则

Answer 1

第一条 为保证《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的顺利实施,根据《办法》第三十五条的规定,制定本实施细则。
第二条 《办法》第二条规定范围内的用人单位和人员,应当参加城镇职工基本医疗保险。《办法》实施后新登记注册的用人单位,应当自登记注册之日起30日内,办理社会保险登记,参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费。
      用人单位与职工签订劳动合同,或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起,单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续,缴纳基本医疗保险费。
第三条 用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务:
      (一)《办法》实施前已参保的用人单位,继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险;
      (二)《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位,按属地原则,在用人单位所在地或单位隶属关系地的区(市)县社会保险经办机构参加基本医疗保险。
第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务:
      (一)《办法》实施前已参保的个体参保人员,继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险;
      (二)新参保的个体参保人员,在户籍所在地的区(市)县社会保险经办机构参加基本医疗保险。
第五条 单位缴纳基本医疗保险费,以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数;有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费,以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算,包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。
      单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和,未按规定申报的,社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后,次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。
      社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后,缴费基数不得变动,国家、省、市另有规定的除外。
第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数:
      (一)职工因工作调动,以在新单位领取的月工资收入作为缴费基数,月工资变动的,以变动后的月工资作为缴费基数;
      (二)转业、退役军人和机关、事业单位职工到企业工作,以到企业工作的月工资作为缴费基数;
      (三)用人单位内部退养职工,以内部退养前12个月的月平均工资作为缴费基数,内部退养生活费高于退养前12个月平均工资的,以内部退养生活费作为缴费基数;
      (四)在医疗期内的病休职工,以实际领取的疾病津贴作为缴费基数;
      (五)企业停工放假的职工,以实际领取的生活费作为缴费基数;
      (六)与用人单位保留劳动关系的脱产学习人员,由用人单位支付工资的,以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数;
      (七)公派出国、出境工作,外派、外借到其他单位工作的职工,以每月实际领取的月工资性收入作为缴费基数;
      (八)因特殊情况不能准确核定月工资的职工,以上一年成都市职工月平均工资作为缴费基数。
第七条 单位职工的基本医疗保险费缴费基数低于缴费时上一年成都市职工月平均工资60%的,按60%作为缴费基数,高于上一年成都市职工月平均工资300%的,按300%作为缴费基数,缴费基数计算到元。
第八条 达到法定退休年龄办理了退休手续,按规定不再缴纳基本医疗保险费的人员,本人基本养老保险金高于上一年成都市职工月平均工资300%的,个人账户的划入按上一年成都市职工月平均工资300%作为个人账户的计入基数。
第九条用人单位缴纳基本医疗保险费由国有商业银行代扣缴纳。用人单位应当向社会保险经办机构提供其在国有商业银行开设的银行账户作为代扣账户,并按月在规定时间内将应缴纳的基本医疗保险费足额存入代扣账户。
第十条参加基本医疗保险的单位职工,因单位进行公司制改造、股份制改造、出售、拍卖等原因变动工作单位,应继续参加基本医疗保险,按时足额缴纳基本医疗保险费。
第十一条用人单位破产或注销的,基本医疗保险费缴至人民法院宣告破产之日或注销之日。
第十二条用人单位在人民法院宣告破产或注销后,应当依照法定程序清算欠缴的基本医疗保险费,并按下列规定为退休人员缴纳一次性基本医疗保险费:
      (一)企业破产的,按上一年成都市职工平均工资的15%一次性缴纳8年;
      (二)用人单位解散或撤销的,按上一年成都市职工平均工资的15%一次性缴纳10年。
第十三条 终止或解除劳动关系的参保职工,应当在四个月内接续基本医疗保险关系。
第十四条个体参保人员应当与社会保险经办机构签订银行代扣缴纳基本医疗保险费协议,通过国有商业银行按时足额向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。
第十五条 《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的职工,因国有企业改制、破产解除和终止劳动关系,或困难企业经批准按上年度成都市职工月平均工资的4%缴纳基本医疗保险费的,达到法定退休年龄办理退休手续, 由医疗保险经办机构,按《办法》第八条规定从养老保险待遇审批的次月建立个人账户。
第十六条个体参保人员缴纳基本医疗保险费,可自愿选择按上一年成都市职工平均工资的80%为缴费基数,缴费比例为9.5%的统账结合参保方式参保,建立个人账户;也可选择按上一年成都市职工平均工资的100%为缴费基数,缴费比例为4%的住院统筹参保方式参保,不建个人账户。
      个体参保人员确定基本医疗保险参保方式后,一个自然年度内不得变更。
第十七条缴费年限中既有统账结合参保方式缴费年限,又有住院统筹参保方式缴费年限的个体参保人员,在达到退休年龄并办理领取养老金手续后,按下列规定享受基本医疗保险待遇:
      (一)《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的,统账结合参保方式缴费年限累计达到15年的,不再缴纳基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇,建立个人账户;
      (二)《办法》实施前参加本市城镇职工基本医疗保险的,统账结合参保方式缴费年限与住院统筹缴费年限合计达到15年,不再缴纳基本医疗保险费,继续享受住院基本医疗保险待遇,不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限累计不足15年的,参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额,使统账结合参保方式缴费年限达到15年的,医疗保险经办机构按照《办法》的规定,从办理补缴费用的当月为其新建个人账户,补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为: 【(补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%)-(补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数(应补交月数以第一次选择住院统筹参保方式缴费年度起顺延计算。下同)
      (三)《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的,统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的,不再缴纳基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇,建立个人账户;
      (四)《办法》实施后参加本市城镇职工基本医疗保险的,统账结合参保方式缴费年限与住院统筹参保方式缴费年限合计达到连续15年或累计20年的,不再缴纳基本医疗保险费,继续享受住院基本医疗保险待遇,不建个人账户。其中统账结合参保方式缴费年限不足连续15年或累计20年的,参保人员自愿一次性补足统账结合参保方式与住院统筹参保方式缴费差额,使统账结合参保方式缴费年限达到连续15年或累计20年的,医疗保险经办机构从办理补缴费用的当月起为其新建个人账户,补缴年度的个人账户不补记。补缴年度计算公式为:【(补缴年度的上年度职工月平均工资×80%×9.5%)-(补缴年度的上年度职工月平均工资×4%)】×应补交月数
第十八条用人单位欠缴基本医疗保险费的,单位参保人员暂停享受医疗保险待遇,在按照《社会保险费征缴暂行条例》规定补缴医疗保险费、利息和滞纳金后,补记个人账户和缴费年限。欠费期间职工住院发生的医疗费用,按照入院时医疗保险政策规定的统筹基金支付标准和范围等予以报销。
第十九条按规定办理了异地安置及长期在本市行政区域外工作的参保人员,个人账户金由医疗保险经办机构拨给单位,由单位发放给个人,或由医疗保险经办机构委托银行或邮政部门随养老金发放给个人。单位办理拨付手续时须提供以下资料:
      (一)单位经办人身份证;
      (二)单位开具的非经营性收据;
      (三)领取个人账户金的人员名单。
第二十条参保人员中止缴纳基本医疗保险费,并在本市行政区域外就业或出国定居的,其个人账户金一次性支付给本人。办理支付手续时,需提供以下资料:
      (一)参保人员身份证原件及复印件、社会保险卡原件及复印件;
      (二)《成都市参加基本医疗保险人员提取个人账户金申请表》;
      (三)异地就业和参保证明或出国定居证明材料的原件及复印件。
      委托他人办理的,应提交委托书和受委托人身份证原件及复印件。
第二十一条参保人员死亡的,个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理手续时需提供以下资料:
      (一)死者死亡证明原件及复印件;
      (二)死者身份证原件及复印件或户口簿原件及复印件;
      (三)社会保险卡原件及复印件;
      (四)法定继承人或指定受益人本人身份证原件及复印件和与死者的关系证明原件;
      (五)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
      由单位代办或委托他人办理的,应提交单位代办人身份证明原件及复印件或委托书和受委托人身份证原件及复印件。
第二十二条 参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店,自主选择医院就医和药店购药。除急救抢救外,在非本市定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第二十三条城镇职工基本医疗保险住院医疗费用的报销,按照基本医疗保险的药品目录、医疗服务目录、医用材料目录以及《办法》所规定的支付范围和标准执行。参保人员住院医疗期间使用特殊医用材料的费用,按成都市劳动和社会保障局《关于确定我市基本医疗保险统筹基金支付植入人体材料和人工器官等特殊医用材料费用比例的通知》(成劳社发[2004]186号)执行。
第二十四条城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为:
      (一)普通住院床位三级医院30元/日,二级医院20元/日,一级医院及以下(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)15元/日,在此基础上,肿瘤、妇产科病房床位上浮30%,结核病医院、传染病医院、精神病医院及综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%;
      (二)无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位(含监护病房、复苏室、ICU\CCU\层流病房、器官移植病房等)三级甲等医院60元/日,三级乙等医院50元/日,二级甲等医院40元/日,二级乙等医院30元/日,一级医院27元/日,无级别的医疗机构24元/日;
      参保人员实际住院床位费未达到限额报销标准的,按实际费用纳入报销范围。
第二十五条参保人员因病情需要,使用血(含成份血),按物价部门规定医院供患者使用的价格计算发生的费用,个人首先自付10%后,纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。
      参保人员因抢救或因晚期肝硬化腹水、大面积烧伤、恶性肿瘤、肾病综合症且血清白蛋白低于30克/升的,使用人血白蛋白的费用,个人首先自付10%后,纳入基本医疗保险统筹基金报销范围。
第二十六条参保人员门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用,比照《办法》规定的一次性住院医疗费报销范围和标准由统筹基金支付。
      参保人员因定点医疗机构条件限制没有在医疗机构结算,全额垫付的医疗费用,在抢救结束后3个月内,特殊情况不超过12个月,持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理:
      (一)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;
      (二)患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告;
      (三)死亡证明(须加盖定点医疗机构公章);
      (四)门诊病历复印件(须加盖定点医疗机构公章);
      (五)社会保险卡;
      (六)死者和代理人的身份证原件及复印件;
      (七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第二十七条参保人员因急救抢救在非本市定点医疗机构发生的住院医疗费用,办理了异地安置的参保人员在安置地选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用,办理了市外转诊的参保人员在转诊医疗机构发生的住院医疗费用,以及因特殊原因未能在定点医疗机构完成医疗费结算的费用,由本人全额垫付,出院后3个月内,特殊情况不超过12个月,持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理:
      (一)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;
      (二)异地安置人员需提供《成都市基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》,异地住院须提供住院期间的病历首页、入院记录复印件和当地社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点证明和等级证明,市外转诊的参保人员需提供《基本医疗保险市外转诊申请表》;
      (三)患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告;
      (四)出院病情证明或死亡证明;
      (五)社会保险卡;
      (六)参保人或代理人身份证;
      (七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
      委托他人办理的应同时委托书和受委托人的身份证原件和复印件。
第二十八条参保人员因外伤、中毒等住院发生的医疗费用,在住院期间经参保关系所在地医疗保险经办机构确认,属于基本医疗保险报销范围的,由定点医疗机构结算;不属于基本医疗保险报销范围的,由个人全额支付。
      住院期间不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的,出院时由本人全额垫付,出院后经参保关系所在地的医疗保险经办机构调查核实属于基本医疗保险报销范围的,参保人员应在出院后3个月内,特殊情况不超过12个月,持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理:
      (一)财政、税务部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;
      (二)患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告;
      (三)出院病情证明或死亡证明;
      (四)住院期间的病历首页、入院记录复印件;
      (五)社会保险卡;
      (六)参保人或代理人身份证;
      (七)医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。
第二十九条《办法》第十一条所称精神病是指阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
第三十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费,实行按医院级别和属地相结合的结算方式。三级定点医疗机构和五城区(含高新区)范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算;其余的定点医疗机构和定点零售药店,由所在区(市)县医疗保险经办机构结算;个人垫支的医疗费用由参保关系所在的医疗保险经办机构结算。医疗保险管理信息系统全面升级前,暂按原管理方式进行医疗费用结算。
第三十一条 医疗保险经办机构以银行转账的方式支付结算的医疗费用。
第三十二条 参保人员入院前3日内的阳性特殊检查费用、住院期间因所在定点医疗机构条件限制发生在其它定点医疗机构的检查和手术费用,由参保人员所住定点医疗机构全额垫付,并入当次住院医疗费与医疗保险经办机构结算。
第三十三条 参保人员出院时,定点医疗机构应及时与个人结清全部费用,办理出院手续。
第三十四条 定点医疗机构向医疗保险经办机构申请结算住院医疗费用时,需提供以下资料:
      (一)结算申请单;
      (二)住院医疗费用统筹基金支付汇总表;
      (三)住院医疗费用统筹基金支付结算表;
      (四)记账专用表;
      (五)财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据;
      (六)患者或家属签字认可的住院医疗费用清单、中药复式处方以及检查报告单;
      (七)出院病情证明。
第三十五条定点医疗机构或定点零售药店向医疗保险经办机构申请结算个人账户费用时,须提供《个人账户结算申请单》或《费用结算汇总表》。
第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每月结算一次。医疗保险经办机构从受理结算之日起20个工作日内完成审核