Question

谁能告诉我蛛网膜下腔出血的症状！谢谢

父亲患有蛛网膜下腔出血，治愈后仍有先前的症状，初期发病是视觉出现模糊，持续10分钟左右会转变成头痛，剧烈难忍。谁能告诉我这个是不是蛛网膜下腔出血的症状阿？为什么治疗后还会有和初期同样的症状阿？

Answer 1

人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。

(一)蛛网膜下腔出血的原因：
(1)颅内动脉瘤，40～60岁好发。
(2)动静脉血管畸形，20～30岁好发。
以上为主要原因，还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。
有约1/10的病人原因不明。
诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。
蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。

(二) 蛛网膜下腔出血的临床表现：
(1)突发顽固剧烈的头痛，持续2～4周。普通止痛药无效。
(2)呕吐，甚至呕血。
(3)有短暂神志不清，时间数分钟至数小时。如发病初就进入昏迷状态，提示病情严重，预后不良。
(4)颈项部发硬，直腿抬高时疼痛。
(5)部分病人躁动不安、精神错乱、谵妄、定向力障碍。10%病人发生癫痫。
(6)病人出现大汗、高血压、高烧(39～40℃)，伴有白细胞升高，蛋白尿，尿糖阳性。
(7)腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液，一般持续6～30天消失。
(8)脑CT检查可明确诊断，多显示脑池、脑沟高密度出血影。但是因为蛛网膜下腔出血吸收快，发病1周后，脑CT检查已不易发现病变了。脑CT确诊后，病情允许应随即进行脑血管造影，可以早期发现动脉瘤和脑血管畸形的部位和程度，及时进行手术治疗。
由于蛛网膜下腔出血多见于青壮年，虽有头痛、呕吐等症状，但因为意识障碍轻而短，无瘫痪或仅有轻瘫，在临床上发病早期常被误诊，以至于得不到及时治疗。有个别病人常常以癫痫发作或精神错乱而就诊，经脑CT检查才明确诊断。

蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康，不遗留任何后遗症，这是与脑出血完全不同的。
但由动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血，约1/3的病人在出血后48小时内死亡，死亡率较高。
另外，蛛网膜下腔出血病人病愈后再次发生出血者，有半数死亡。

(三)急救措施：
(1)安静卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅，防止大便用力和严重的咳嗽。需要移动病人时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动，避免急性期的再次出血。
(2)严格控制血压，高血压病人可同时应用降压药和利尿药，使血压降低20%左右。原来血压正常者，血压可维持在正常低水平，即收缩压维持在12～14千帕(90～104毫米汞柱)。
(3)降低颅内压，一般在医院应用。
(4)用止血药，以6�氨基己酸、止血敏、止血芳酸等为好，一般应用7～10天。
(5)对抗脑血管痉挛，可用尼莫地平20毫克，每日30次，用至3周以上。
(6)头痛剧烈，烦躁不安，可肌注或口服安定、鲁米那，颅通定或强痛定。必要时用亚冬眠疗法(冬眠灵加非那根)。大便秘结者给予开塞露纳肛通便，或番泻叶、通便灵等服用。
(7)防治感染，给予相应的抗生素治疗。发病后即出现高热，多为中枢热，退烧药一般无效，应以物理降温为主，可以头枕冰袋(同时起止血作用)或酒精擦浴，冷毛巾湿敷。如果体温大发病4天以后逐渐升高，考虑继发感染，须联用两种以上高效抗生素治疗。
(8)手术治疗。目前认为由脑动脉瘤和脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血，一旦诊断明确，应争取手术治疗，以避免再发。
手术选择对象如下：
1、早期手术
轻度头痛、颈强直或剧烈头痛但无定位体征者。
2、择其手术
神志模糊，烦躁不安，有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫，去大脑强直(下肢肌张力高)，先保守治疗，待病情好转再择期手术。病情进行性恶化，应尽快手术减压。病情危重，呈深昏迷状态，不宜手术。

参考资料：
什么叫蛛网膜下腔出血?
蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。
引起蛛网膜下腔出血的最常见原因，是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。由于血管瘤好发于脑底动脉交叉处，最易直接受到血流冲击，加上血管先天性发育不良，极易破裂出血。其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等，一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40 岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。
蛛网膜下腔出血起病急骤，病前常无先兆，部分病人为活动状态下发病。发病后可出现剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。头痛的程度与出血量有关。因为大量的血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高，所以，常伴有频繁呕吐。同时，由于血液刺激脑膜可产生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，这就是医学上所说的脑膜刺激征。
头痛、呕吐和颈项强直是蛛网膜下腔出血的三大主症。部分病人还可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。由于血液刺激了神经根，也常引起神经根刺激症状，如腰背疼痛等。个别患者还可出现小便困难及尿潴留。由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，所以，一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。给病人作腰穿检查时，脑脊液为均匀血性，压力增高，这对确诊很有意义。
蛛网膜下腔出血的预后，主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。一般来说，病人经过 2～3周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定。但当情绪激动、用力或过早活动时，还可发生再出血。因此，仍需注意预防复发。病人一般要安静休息 4～6周，保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术者，可行手术切除术，以防止再复发。

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是怎么回事呢?
脑血管痉挛是指脑动脉在一段时间内的异常收缩状态、常见于颅内动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血病人。有人统计，蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛的发生率达16%～66%，其发生时间，一般多发生于蛛网膜下腔出血后2～3天，7～10天达高峰，以后逐渐缓解。少数发生较晚(2 周后)，或持续时间较长(达数周至1个月)。个别发生于30分钟或1～2天内，即所谓急性脑血管痉挛。
脑血管痉挛发生后，临床上常出现颅内压增高(头痛、呕吐、眼底水肿出现或加重)，意识障碍加重。病人由清醒转为嗜睡或昏迷；或由昏迷(早期脑血管痉挛多在2天内恢复)→清醒→昏迷(再次脑血管痉挛)。这种动态的意识变化是脑血管痉挛的突出特点。同时还常有不同程度的局灶性体征出现或加重，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。病人持续发热，周围血象白细胞持续增高。而上述症状的加重，又难以再出血(如腰穿未能证实再出血)和颅内血肿等解释，并用血管造影发现血管痉挛，即可确诊为脑血管痉挛。
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生原因，可能是由于血肿或血凝块，对颅底动脉机械性牵拉、压迫，下丘脑释放的神经介质改变了交感神经张力，通过神经反射引起脑血管痉挛。体液中的血管收缩物质增多，如血栓烷素A2，儿茶酚胺，血管紧张素等5�羟色胺增高是迟发性脑血管痉挛的主要原因。
脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血致残和死亡的主要原因，因此，应积极进行抢救治疗。

老年人蛛网膜下腔出血有何特点?
(1)老年人的蛛网膜下腔出血常由高血压和脑动脉硬化引起。起病比较缓慢，一般要几天才能达到高峰，诱因不明显，症状不典型。
(2)老年患者由于脑萎缩，颅腔内容量相对较大，颅内压增高不明显，全脑症状相对较轻，呕吐者相对较少。
(3)老年人蛛网膜下腔出血约有半数病例无明显头痛，这可能与出血量较少，出血速度较慢和老年人因疼痛阈较高，对头痛反应迟钝有关。
(4)意识障碍较重，而且年龄越大意识障碍越重，此与老年人弥漫性动脉硬化，脑功能减退，脑供血不足有关。
(5)急性期精神症状多较显著，表现欣快、谵妄、幻听、幻视、定向力障碍及性格改变等。常被认为“精神病”。有的以抽风起病，被误认为“癫痫”。
(6)老年人蛛网膜下腔出血脑膜刺激征常不明显，而以出血性休克为主，表现颜面苍白、四肢厥冷、口唇紫绀、血压下降、心率增快，腰穿为血性脑脊液。
(7)腰穿脑脊液压力增高并不多见，脑脊液中红细胞消失较慢，70%的患者在3周以上才消失。

蛛网膜下腔出血为什么易复发?
蛛网膜下腔出血往往容易复发，究其原因主要是由于蛛网膜下腔出血的病因所引起的。
引起蛛网膜下腔出血的常见病因有两个：一是先天性颅内动脉瘤和血管畸形；二是高血压和动脉硬化。由于长期的高血压和动脉硬化，可使脑动脉管腔狭窄，血流量减少，血管壁营养障碍，部分血管扩张，形成囊性动脉瘤。在血压增高的情况下，就可导致破裂出血。动脉瘤大小不等，一般来说，瘤体越大，越易破裂。动脉瘤可以单发，也可以为多个。而有些动脉瘤可以反复破裂。
蛛网膜下腔出血由于出血量大，流速快，刺激性强，加之脑脊液中混有多量血液，甚至血块，影响了脑脊液的循环，使颅内压增高，因此，病人常表现剧烈头痛，频繁呕吐或烦躁不安等，很易导致血压增高，而引起再度出血。另外，病人过早下床活动、情绪激动、用力大便或剧烈咳嗽，也是引起再度出血的诱因。反复出血可危及生命。
据报道，有80%蛛网膜下腔出血的病人，在第1次出血后6周内复发，特别是2周复发者更高，应特别警惕。
为了避免蛛网膜下腔出血复发，病人通常要卧床休息3～4周，不可过早下床活动。若头痛剧烈时，可用止痛剂。烦躁不安者可酌情给予镇静剂，同时要注意控制血压，防止大便秘结及用力咳嗽，以预防复发。而对经脑血管造影等检查证实为脑动脉瘤或血管畸形的病人，特别是年轻人，可采取手术治疗，以防后患。

蛛网膜下腔出血时引起头痛吗?
蛛网膜下腔出血是统指血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征,临床上通常分为自发性与外伤性两类,自发性又可分为原发性和继发性两种。凡出血系由于脑表面上的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，如系脑实质内出血，血液穿破脑组织而流入脑室或蛛网膜下腔者，则属继发性。蛛网膜下腔出血常见的病因以先天性颅内动脉瘤为多见，其余的病因是脑血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、烟雾病、动脉炎、血液疾病、肿瘤等。蛛网膜下腔出血多突然发病，起病时最常见的症状是患者突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐。头痛的产生有两个原因：一是大量血液流入蛛网膜下腔造成脑脊液循环障碍而引起颅内压增高；二是血液刺激引起了无菌性脑膜炎，两者都可导致剧烈的头痛。但由于老年人反应差，60岁以上的老年患者在患蛛网膜下腔出血时临床表现不明显，头痛、呕吐、脑膜刺激征常不明显。蛛网膜下腔出血后由于血管自身发生的结构病变造成迟发性动脉狭窄而致脑血管痉挛。一般来说，蛛网膜下腔出血的病人经过适当的治疗和休息，头痛症状会逐渐好转或保持稳定。如出血后3～4天患者头痛和脑膜刺激征进行性加重，伴周围白细胞持续升高，并伴有发热时，提示有脑血管痉挛的发生。蛛网膜下腔出血容易复发，以发病后2周复发率最高，其次为第3～4周，所以急性蛛网膜下腔出血期间，要严格卧床4周，当患者出现头痛时，应予积极止痛镇静剂治疗，以防止过度刺激引起再出血。

怎样诊断蛛网膜下腔出血?
(1)有反复头痛史，疑有颅内动脉瘤、血管畸形或动脉粥样硬化者。
(2)发病急，有或无诱发因素。
(3)剧烈头痛常为首发症状，常伴有呕吐。
(4)意识清楚或伴有不同程度的意识障碍，可伴有精神症状，如躁动、谵妄、幻觉等。
(5)脑脊液检查呈均匀一致性血性。
(6)脑膜刺激征明显。
(7)多无定位体征，若合并有肢体瘫痪等局灶体征，应考虑合并蛛网膜下腔血肿或颅内出血、脑血栓等。
(8)CT检查，当出血量多时，脑沟或脑池内有高密度影，增强扫描时可见有动脉瘤或血管畸形。
(9)脑血管造影可显示动脉瘤或血管畸形。

蛛网膜下腔出血怎样治疗?
治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的方法，分手术治疗和内科治疗两种。手术治疗的目的是去除病因，对止血和防止再出血很有意义。因此除病情严重，年龄太大或伴有其他严重并发症者外，应不失时机地进行手术治疗，尤其是脑血管瘤、血管畸形者更为必要。但广大农村或边远山区，由于受医疗技术和设备条件的限制，不能进行手术者，内科治疗仍十分重要。
(1)绝对卧床休息 有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的2～4周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。所以应要求病人绝对卧床休息，时间一般不少于1个月，并要注意控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。对神志清醒者，给足量止痛药以控制头痛。烦躁不安者，可适当选用镇静剂，如安定10毫克，肌注。要避免尿潴留和大便秘结。昏迷病人留置导尿管，按时冲洗。大便秘结者，给予缓泻药和润肠药，如果导、开塞露等。
(2)控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20／12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。在药物选择上，近年来多主张选用钙拮抗剂，如心痛定、尼莫地平、尼卡地平等药物。这类药物不仅可控制血压，还可通过血脑屏障，选择性扩张脑血管，解除脑血管痉挛。
(3)减轻脑水肿 蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。一般应用20%甘露醇250毫升加地塞米松10毫克，静脉推注或快速静滴，每4～6小时1次，必要时用速尿20～40 毫克，肌注，也可取得较好疗效。
(4)止血剂的应用 6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。用法：将6�氨基己酸6～12克加5%糖盐水500毫升中静脉滴入，每日1次，可连用1～2周。止血芳酸200～400毫克，加5%～10%葡萄糖500毫升中静脉滴注，每日1次，或用0.1～0.2克／次，缓慢静注，每日2～3次。另外，也可用安络血、止血敏、维生素 K等药物治疗，但疗效多不肯定。
(5)腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。但必须注意以下几点：①病人无脑疝形成。②头痛剧烈，用止痛药疗效不佳，又无局灶定位体征。③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。④若放少量脑脊液后，症状明显改善者，可每隔4～5天重复1次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜下腔粘连等并发症的发生。

蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛如何治疗?
蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛，可引起脑缺血发作、脑梗塞、神经性肺水肿等，使病情进一步加重。所以，在临床上蛛网膜下腔出血，一旦病人出现偏瘫，失语和意识障碍等症状，腰穿证实无再出血，或脑电图以一侧为主的慢波时，则提示合并脑血管痉挛，应及时治疗。
若CT检查发现蛛网膜下腔有血块形成时，可早期或超早期手术治疗，清除血块，处理动脉瘤，并酌用罂粟碱或普鲁卡因等湿敷载瘤动脉，防止脑血管痉挛和再出血。如果一旦发生脑血管痉挛，手术应延期进行。利血平、卡那霉素口服，可减少术后脑血管痉挛。通常用利血平 0 25毫克，口服，每日3次；卡那霉素1克，日服3次。钙拮抗剂是一种重要的解痉药，临床上常用尼莫地平20毫克，日服3次；心痛定10毫克，日服3次。也可用前列环素局部鞘内或脑池内应用。纠正低血溶量，如低分子右旋糖酐、血浆白蛋白、甘露醇、生理盐水等，保持中心静脉压在0 78～0 98kPa。应用升压药，提高血压，常用去甲肾上腺素、新福林、多巴胺等。一般使收缩压升高15%～20%。有人提出，当动脉结扎者，收缩压应保持在21 3～26 7kPa；未结扎者，收缩压维持在16～20kPa，不可升得过高，以防再出血。异丙肾上腺素具有激活腺�DCD5�酸环化酶，使血管平滑肌松弛，扩张周围小动脉，增加心肌收缩力和心肌搏出量等作用，但易发生心律失常。利多卡因有减低心肌兴奋性，抑制心脏传导系统的作用。因此，两药同时应用可达到治疗脑血管痉挛，而不致出现心律失常的副作用。常用异丙肾上腺素0 4～0 8毫克加5%葡萄糖500毫升内静滴，10～20滴／分，每日1次。同时在对侧肢体用利多卡因2克加入5%葡萄糖500毫升中静滴，20滴／分，并视心脏情况调节两药的滴速。对合并有冠心病、甲亢、心肌炎者禁用。

蛛网膜下腔出血腰穿放脑脊液的指征和注意事项有哪些?
蛛网膜下腔出血经一般内科处理效果不佳时，可行腰穿放脑脊液进行治疗。此疗法通过放出血性脑脊液，可迅速缓解症状，减轻病人痛苦，预防和减轻脑血管痉挛的发生，从而降低蛛网膜下腔出血的死亡率。但是必须掌握以下适应症和注意事项。
(1)病人头痛剧烈用药效果不佳，无局灶体征者。
(2)头颅CT扫描，已排除无定位体征的脑出血，如脑叶出血，小脑出血，脑室出血等。
(3)腰穿应绝对无菌操作，动作要轻柔，不要过度屈曲病人的身体。
(4)术前30分钟至1小时，可先用20%甘露醇250毫升脱水治疗，而后再放脑脊液。放液速度要慢，量要少，以免诱发脑疝。术毕要平卧6～8小时。
(5)若放少量脑脊液后，症状确有改善者，可每隔4～5天重复1次，以加速蛛网膜下腔的血液清除和减少蛛网膜下腔粘连。
(6)腰穿放脑脊液后，可缓慢注入等量生理盐水加地塞米松5～10毫克，进行置换疗法。

蛛网膜下腔出血能手术吗?
引起蛛网膜下腔出血的原因很多，而以颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂出血最为常见。因为复发率较高，所以，目前除年龄太大(60岁以上)、病情严重或合并其他严重疾病者外，多主张不失时机地查明病因，进行手术治疗。
蛛网膜下腔出血手术治疗的时机，一般在病情稳定后2～3周，经脑血管造影检查，证实为颅内动脉瘤或动静脉畸形者即可进行。脑动脉瘤常用的手术方法，有瘤颈夹闭或结扎术及瘤壁加固法、凝固法、填塞法等。动静脉畸形的手术方法，有颈部动脉结扎，脑表面血管电凝，颅内供血动脉结扎，畸形动脉切除术和人工栓塞等。
蛛网膜下腔出血进行手术，必须注意以下3点：(1)对患者年龄较轻，病情较轻者，应尽早手术。(2)病情较重，昏迷程度较深者，常有脑室出血和脑内血肿，应根据情况，可先行脑室引流或清除血肿，然后进行脑动脉瘤或脑血管畸形手术。(3)当有脑血管痉挛时，需待血管痉挛期过后，再进行手术。

Answer 2

大部分蛛网膜下腔出血没有前期症状，蛛网膜下腔出血引起的头痛极为严重，且伴脖子硬，严重者引起意识障碍。建议您到医院神经内科就诊，必要时行脑ct或mri检查。
北京天坛医院-神经介入科-吕明主任医师

Answer 3

主要症状是剧烈头疼，呕吐，可以有视物模糊，意识障碍，肢体活动障碍，治疗后又出现剧烈头疼应注意再次出血，可以做头颅CT或腰穿确诊。