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葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。本病起病多急骤,有高热、寒战、胸痛,痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢,但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征
是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重,常发生于免疫功能已经受损的病人,如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时,葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎,若未予恰当治疗,病死率较高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染)中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染,细支气管往往受阻而伴发气囊肿,尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸,有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。
症状体征
葡萄球菌肺炎
疾病起病多急骤,高热、寒战、胸痛,痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状等全身毒血症表现。病情严重者可早期出现周围循环衰竭,院内感染者通常起病较隐袭,体温逐渐上升、脓痰。肺部线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的夜液气囊腔。X线阴影得益变性,表现为一处炎性浸润市而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影,此为金葡菌肺炎的另一重要特征。治疗有效时,病变消散,阴影密度逐渐减低,约2-4周后病变完全消失,偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
疾病病因
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,有金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及表皮葡萄球菌两类。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶,如溶血毒素、白细胞素、肠毒素质等,具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定,阳性者致病力较强。金葡萄为阳性,是化脓性感染的主要原因,但其他凝固阴性的葡萄球菌亦可引起感染并发并,随着医院内感染的增多,由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎亦有发现。医院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。近年亦有关于奈甲氧西林金葡菌株(MRSA)在医院内暴发流行的报告。
致病性
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌能分泌34 种外排蛋白,包括各种酶和毒素,与其致病性有一定关系。凝固酶能使血浆或体液中的纤维蛋白附着于葡萄球菌的菌体表面,成为一种纤维性外衣,保护细菌不易被吞噬细胞吞噬、消化,使葡萄球菌的毒素或其他酶得以发生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素,其中α和β溶血素最为常见,它们具有溶血作用,可引起白细胞增多,血小板溶解,使组织坏死,作用于人和哺乳动物的丘脑,具致死作用。葡萄球菌还能产生肠毒素、杀白细胞素、剥脱性毒素和中毒性休克毒素(toxic shock syndrome toxin,TSST),它们分别可以引起食物中毒、破坏白细胞、侵犯皮肤引起猩红热综合征和休克。葡萄球菌尚产生溶菌酶和透明质酸酶、蛋白酶、过氧化氢酶、纤溶酶、脂肪酶、核酸酶等。细胞外多糖作为一种黏附素,使细菌易于与导管和植入物黏附,是该类细菌好发血管内装置和植入物医院感染的重要因素。
耐药性
20 世纪60 年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素,而目前上海和北京地区临床分离株中约90%由于产生β-内酰胺酶(青霉素酶)而对青霉素耐药。60 年代初发现的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对临床用β-内酰胺类均耐药,80 年代庆大霉素还是治疗MRSA 感染的有效药物,目前MRSA 对庆大霉素的耐药率已经超过50%.80 年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感,曾作为治疗MRSA 感染的保留用药,但现在80%以上的MRSA 和MRSE 对氟喹诺酮类耐药。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性与金黄色葡萄球菌相似,除万古霉素、去甲万古霉素等糖肽类和利福平外,大医院中临床分离株对常用抗菌药物的耐药率>50%.1996 年日本分离到两株对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌以来,美国和法国均有一些病例发现。我国目前尚未见报道,但值得关注。与有些细菌耐药株毒力降低不同,MRSA 与MSSA 具有同等致病性。葡萄球菌耐药机制有: (1)产生灭活酶和修饰酶:葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素,产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药。产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类,使菌株表现为对氨基糖苷类耐药。葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而使其耐药。 (2)靶位改变:青霉素结合蛋白(penicillin-binding protein,PBP)是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶,葡萄球菌有4 种PBP,甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA 基因,编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a,PBP2a 与β-内酰胺类抗生素的亲和力低,能在高浓度β-内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成,使细菌表现为耐药。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布简称为MRSA 和MRSE,其耐药机制相同,这些耐药菌除对甲氧西林耐药外,对所有青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药,同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素、氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高(>50%);DNA 旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外,葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。 (3)外排作用:葡萄球菌可排出胞内的四环素类、大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药。
病理生理
病理 经呼吸道吸人的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质,并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管,形成单向活瓣作用,产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高,可溃破形成气胸或脓气胸,并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。皮肤感染灶(疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部,引起多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性肺脓肿(血源性感染)。 生理 儿童患流感或麻疹时,葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎,若治疗不当,病死率甚高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部,引起多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性肺脓肿(血源性感染)。炎症消散较慢,细支气管因受阻而伴发气囊肿,尤多见于儿童患者,脓肿可溃破而引起气胸,偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。
诊断
根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高(可高达50×10^9/L)、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒,X线表现片状阴影可伴有空洞及液平,即可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。 近年来由于抗生素的使用,金葡萄肺炎的诊断不应过分依赖于痰和血培养阳性。而其他葡萄球菌肺炎由于症状多不典型,且与其他病原军所致肺炎的症状破为相似,给临床诊断带来困难,故其确诊仍需病原学证据。
辅助检查
血常规:白细胞计数增高(可高达50×10^9/L)、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。 肺部X线:肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。X线阴影的易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶,或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时,病变消散,阴影密度逐渐减低,约2~4周后病变完全消失,偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。 痰培养:凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。 胞壁酸抗体:胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体,可刺激机体产生相应抗体,胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。
原则:应在早期将原发病灶清除引流,同时选敏感抗菌药物。 1、医院外感染的金葡萄肺炎,仍可用青霉素G。轻症:320万单位/日,分4次,肌注;重症:1000万-2000万单位/日,分4次,静脉滴注。 2、对于院内感染和部分院外发病者,多为凝固酶阳性的金葡萄,90%以上产生青霉素酶,应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素,如苯唑西林、氯唑西林(cloxacillin)或萘夫西林。 3、对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药,但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚,4-8g,ivgtt,qd。 4、对甲氧西林亦耐药的金葡萄,称甲氧西林耐药株(MRSA),可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素1-2g,ivgtt,qd,或替考拉宁首日0.8g,以后0.4g/d,ivgtt。不良反应:偶有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。 5、并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时,可用青霉素1000万-3000万单位/日,分4-6次,静滴;或用上述新青霉素,并对脓腔作适当引流。 6、口服奥格门丁(augmentin,阿莫西林与克拉维酸复方制剂),肌注或静滴添门丁(timentin,替卡西林与克拉维酸复方制剂)、或优立新(unasyn,氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂),亦都对产酶金葡萄有效,但这类药物昂贵,不作为首选用药。
治疗用药
苯唑西林钠;氯唑西林;头孢呋辛钠;阿米卡星;阿莫西林;氨苄西林;万古霉素;替考拉宁;链阳霉素;恶唑酮
预后
一般病死率为30%~40%.造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症.然而有些成年人本来很健康,但在流感后得了这种肺炎,病情发展快,最后导致死亡.抗生素疗效慢,恢复期长。 大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶,且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g,iv,q4~6h)。另一类主要药物是头孢菌素:常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g,iv,q4~6h;头孢唑啉0.5~1.0g,iv,q8h;头孢呋辛750mg,iv,q6~8h。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。林可霉素600mg,iv,q6~8h,对90%~95%菌株有效。 一般认为,对甲氧西林耐药的菌株,对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院,此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%,而仅占社区获得性感染的5%。如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药,一般用万古霉素,常用剂量为1g,iv,q12h;有肾功能衰竭时适当调整用量。
预防
尽管葡萄球菌感染后可出现多种后继免疫反应,并且曾经尝试制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂,但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。有人主张治疗带菌者。用鼻咽拭子采样后培养结果阳性的人可予每天口服利福平0.45~0.6g,连服5 天,或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少葡萄球菌的感染,在6~12 周后根据个体的具体情况,必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。医护人员应严格无菌操作技术,做好病区内消毒隔离,接触每一病人后要洗手。
易感人群
下列人群易得这种肺炎:婴儿和老年人;住院病人和体质严重虚弱,尤其是气管切开、气管插管、免疫抑制,或近期做过手术的病人;患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年;病毒性肺炎,特别是甲型、乙型流感后发生细菌性重复感染的病人;静脉吸毒而易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎;有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。
预防常识
葡萄球菌肺炎,是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染。原发性的较少,大多是某处发生感染以后再引起肺炎(继发性),当患者出现高热、咳脓性痰,发绀等症状时要高度警惕“葡萄球菌肺炎”。近年发现金葡萄菌耐青霉素菌株达90%以上,因此,治疗时应首选异恶唑组青霉素,并在治疗前尽早作痰、血细菌培养和药物敏感试验,以便选用有效抗生素。疗程常需4-6周以上,此外还应加强支持疗法,摄入高蛋白、高热量、高维生素的饮食,也可小量多次输血。多数患者经积极有效治疗后可康复,少数病情严重,伴有脓毒血症和严重并发症者预后不良。
是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重,常发生于免疫功能已经受损的病人,如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时,葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎,若未予恰当治疗,病死率较高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染)中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染,细支气管往往受阻而伴发气囊肿,尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸,有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。
症状体征
葡萄球菌肺炎
疾病起病多急骤,高热、寒战、胸痛,痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状等全身毒血症表现。病情严重者可早期出现周围循环衰竭,院内感染者通常起病较隐袭,体温逐渐上升、脓痰。肺部线显示肺段或肺叶实变,或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的夜液气囊腔。X线阴影得益变性,表现为一处炎性浸润市而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影,此为金葡菌肺炎的另一重要特征。治疗有效时,病变消散,阴影密度逐渐减低,约2-4周后病变完全消失,偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
疾病病因
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,有金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)及表皮葡萄球菌两类。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶,如溶血毒素、白细胞素、肠毒素质等,具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定,阳性者致病力较强。金葡萄为阳性,是化脓性感染的主要原因,但其他凝固阴性的葡萄球菌亦可引起感染并发并,随着医院内感染的增多,由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎亦有发现。医院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。近年亦有关于奈甲氧西林金葡菌株(MRSA)在医院内暴发流行的报告。
致病性
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌能分泌34 种外排蛋白,包括各种酶和毒素,与其致病性有一定关系。凝固酶能使血浆或体液中的纤维蛋白附着于葡萄球菌的菌体表面,成为一种纤维性外衣,保护细菌不易被吞噬细胞吞噬、消化,使葡萄球菌的毒素或其他酶得以发生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素,其中α和β溶血素最为常见,它们具有溶血作用,可引起白细胞增多,血小板溶解,使组织坏死,作用于人和哺乳动物的丘脑,具致死作用。葡萄球菌还能产生肠毒素、杀白细胞素、剥脱性毒素和中毒性休克毒素(toxic shock syndrome toxin,TSST),它们分别可以引起食物中毒、破坏白细胞、侵犯皮肤引起猩红热综合征和休克。葡萄球菌尚产生溶菌酶和透明质酸酶、蛋白酶、过氧化氢酶、纤溶酶、脂肪酶、核酸酶等。细胞外多糖作为一种黏附素,使细菌易于与导管和植入物黏附,是该类细菌好发血管内装置和植入物医院感染的重要因素。
耐药性
20 世纪60 年代以前青霉素曾是治疗葡萄球菌最有效的抗生素,而目前上海和北京地区临床分离株中约90%由于产生β-内酰胺酶(青霉素酶)而对青霉素耐药。60 年代初发现的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对临床用β-内酰胺类均耐药,80 年代庆大霉素还是治疗MRSA 感染的有效药物,目前MRSA 对庆大霉素的耐药率已经超过50%.80 年代末葡萄球菌对氟喹诺酮类高度敏感,曾作为治疗MRSA 感染的保留用药,但现在80%以上的MRSA 和MRSE 对氟喹诺酮类耐药。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性与金黄色葡萄球菌相似,除万古霉素、去甲万古霉素等糖肽类和利福平外,大医院中临床分离株对常用抗菌药物的耐药率>50%.1996 年日本分离到两株对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌以来,美国和法国均有一些病例发现。我国目前尚未见报道,但值得关注。与有些细菌耐药株毒力降低不同,MRSA 与MSSA 具有同等致病性。葡萄球菌耐药机制有: (1)产生灭活酶和修饰酶:葡萄球菌产生的青霉素酶可破坏多种青霉素类抗生素,产酶量高的某些菌株可表现为对苯唑西林耐药。产生氨基糖苷类修饰酶可灭活氨基糖苷类,使菌株表现为对氨基糖苷类耐药。葡萄球菌还可产生乙酰转移酶灭活氯霉素而使其耐药。 (2)靶位改变:青霉素结合蛋白(penicillin-binding protein,PBP)是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶,葡萄球菌有4 种PBP,甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA 基因,编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a,PBP2a 与β-内酰胺类抗生素的亲和力低,能在高浓度β-内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成,使细菌表现为耐药。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布简称为MRSA 和MRSE,其耐药机制相同,这些耐药菌除对甲氧西林耐药外,对所有青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药,同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素、氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高(>50%);DNA 旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外,葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。 (3)外排作用:葡萄球菌可排出胞内的四环素类、大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药。
病理生理
病理 经呼吸道吸人的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质,并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管,形成单向活瓣作用,产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高,可溃破形成气胸或脓气胸,并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。皮肤感染灶(疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部,引起多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性肺脓肿(血源性感染)。 生理 儿童患流感或麻疹时,葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎,若治疗不当,病死率甚高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部,引起多处肺实变、化脓及组织破坏,形成单个或多发性肺脓肿(血源性感染)。炎症消散较慢,细支气管因受阻而伴发气囊肿,尤多见于儿童患者,脓肿可溃破而引起气胸,偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。
诊断
根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高(可高达50×10^9/L)、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒,X线表现片状阴影可伴有空洞及液平,即可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。 近年来由于抗生素的使用,金葡萄肺炎的诊断不应过分依赖于痰和血培养阳性。而其他葡萄球菌肺炎由于症状多不典型,且与其他病原军所致肺炎的症状破为相似,给临床诊断带来困难,故其确诊仍需病原学证据。
辅助检查
血常规:白细胞计数增高(可高达50×10^9/L)、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。 肺部X线:肺段或肺叶实变,或呈小叶样浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。X线阴影的易变性表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶,或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时,病变消散,阴影密度逐渐减低,约2~4周后病变完全消失,偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。 痰培养:凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。 胞壁酸抗体:胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体,可刺激机体产生相应抗体,胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。
原则:应在早期将原发病灶清除引流,同时选敏感抗菌药物。 1、医院外感染的金葡萄肺炎,仍可用青霉素G。轻症:320万单位/日,分4次,肌注;重症:1000万-2000万单位/日,分4次,静脉滴注。 2、对于院内感染和部分院外发病者,多为凝固酶阳性的金葡萄,90%以上产生青霉素酶,应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素,如苯唑西林、氯唑西林(cloxacillin)或萘夫西林。 3、对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药,但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚,4-8g,ivgtt,qd。 4、对甲氧西林亦耐药的金葡萄,称甲氧西林耐药株(MRSA),可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素1-2g,ivgtt,qd,或替考拉宁首日0.8g,以后0.4g/d,ivgtt。不良反应:偶有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。 5、并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时,可用青霉素1000万-3000万单位/日,分4-6次,静滴;或用上述新青霉素,并对脓腔作适当引流。 6、口服奥格门丁(augmentin,阿莫西林与克拉维酸复方制剂),肌注或静滴添门丁(timentin,替卡西林与克拉维酸复方制剂)、或优立新(unasyn,氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂),亦都对产酶金葡萄有效,但这类药物昂贵,不作为首选用药。
治疗用药
苯唑西林钠;氯唑西林;头孢呋辛钠;阿米卡星;阿莫西林;氨苄西林;万古霉素;替考拉宁;链阳霉素;恶唑酮
预后
一般病死率为30%~40%.造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症.然而有些成年人本来很健康,但在流感后得了这种肺炎,病情发展快,最后导致死亡.抗生素疗效慢,恢复期长。 大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶,且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g,iv,q4~6h)。另一类主要药物是头孢菌素:常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g,iv,q4~6h;头孢唑啉0.5~1.0g,iv,q8h;头孢呋辛750mg,iv,q6~8h。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂。林可霉素600mg,iv,q6~8h,对90%~95%菌株有效。 一般认为,对甲氧西林耐药的菌株,对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院,此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%,而仅占社区获得性感染的5%。如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药,一般用万古霉素,常用剂量为1g,iv,q12h;有肾功能衰竭时适当调整用量。
预防
尽管葡萄球菌感染后可出现多种后继免疫反应,并且曾经尝试制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂,但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。有人主张治疗带菌者。用鼻咽拭子采样后培养结果阳性的人可予每天口服利福平0.45~0.6g,连服5 天,或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少葡萄球菌的感染,在6~12 周后根据个体的具体情况,必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。医护人员应严格无菌操作技术,做好病区内消毒隔离,接触每一病人后要洗手。
易感人群
下列人群易得这种肺炎:婴儿和老年人;住院病人和体质严重虚弱,尤其是气管切开、气管插管、免疫抑制,或近期做过手术的病人;患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年;病毒性肺炎,特别是甲型、乙型流感后发生细菌性重复感染的病人;静脉吸毒而易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎;有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。
预防常识
葡萄球菌肺炎,是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺部感染。原发性的较少,大多是某处发生感染以后再引起肺炎(继发性),当患者出现高热、咳脓性痰,发绀等症状时要高度警惕“葡萄球菌肺炎”。近年发现金葡萄菌耐青霉素菌株达90%以上,因此,治疗时应首选异恶唑组青霉素,并在治疗前尽早作痰、血细菌培养和药物敏感试验,以便选用有效抗生素。疗程常需4-6周以上,此外还应加强支持疗法,摄入高蛋白、高热量、高维生素的饮食,也可小量多次输血。多数患者经积极有效治疗后可康复,少数病情严重,伴有脓毒血症和严重并发症者预后不良。
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