Question

你身边见过哪些真实的罕见病？

12月3日，7种罕见病用药进入国家医保目录，医保药品谈判再现灵魂砍价。

Answer 1

归类到血液系统疾病的罕见病有许多种，其中不乏临床经常可以碰见的疾病：

Castleman 病，先天性纯红细胞再生障碍性贫血，范可尼贫血，戈谢病，血友病，朗格罕斯组织细胞增生症，阵发性睡眠性血红蛋白尿，POEMS综合征，卟啉病，原发性联合免疫缺陷，原发性轻链型淀粉样变性等等等。除了好发于儿童的遗传性罕见病，成人的血液系统罕见病诊治过不少。

典型的一个是发生在我朋友身上。

成年男性，原本身体健康，读书时是长跑和篮球队员。有次聚会，突然发现他消瘦了许多，瘦了差不多有20多斤。症状主要是腹泻，吃什么拉什么，有时喝点水都腹泻，辗转到各大医院体检都没发现太大的问题，胃镜肠镜做了2次，除了慢性胃肠炎之外也没有什么阳性结果，这样持续了有1年多的时间，吃了许多调节胃肠道的药物，时好时坏。

有时挺奇怪的，越是朋友、越不会正式挂号到我门诊来看病。后来实在熬不住，跑到我的门诊，把所有的化验单都摊我桌上。

仔细看了，胸部、腹部CT正常，B超正常，血常规、肝肾功能都正常，白蛋白比较低，估计是长期腹泻的结果，胃肠镜里也看不出什么端倪，连全身PET-CT都做了，没有发现什么特殊的病灶。检查报告了唯一有异常的是尿蛋白3+，但是肾脏的B超是正常的。

我想了想，建议他入住我院肾内科查一查，估计需要做个肾穿刺。他也说曾经有医生建议，但是考虑到创伤性检查的风险没有做。

在肾内科做了肾穿刺，活检：13个肾小球，其中2个肾小球球性硬化。其余肾小球系膜区可见少许粉染的均质无结构物质沉积。。。 特殊染色：刚果红染色：+，氧化刚果红：+。考虑淀粉样变性。

没想到兜兜转转，居然是血液科的疾病，后来进一步专项检查：血免疫固相电泳阴性，尿免疫固相电泳阳性，游离轻链比例异常，骨髓里单克隆的浆细胞非常少，只有0.9%，所以没有影响到造血功能，除此之外，心脏磁共振成像有心肌肥厚。

最后诊断原发性轻链型淀粉样变性。

这个疾病挺奇怪的，从根源上归类到浆细胞疾病中，恶性浆细胞分泌大量轻链沉积到人体各个组织，心脏、肾脏、皮肤是最容易累及的，除此之外肝、肺、胃肠道、神经系统和软组织都可以造成损害。恶性肿瘤细胞的负荷量非常少，但是对器官造成的危害极大，大部分患者最终死于器官功能衰竭，尤其是心脏受累，可能导致恶性心律失常和心跳骤停。

确诊只能依赖于组织病理活检，轻链也是一种蛋白质，在PAS染色成紫色，刚果红染色阳性。这种化学反应类似与淀粉遇碘，故称为淀粉样变性，其实与淀粉没什么关系。

推测他胃肠道也受到累及，但是淀粉样物质太少没有检测到。

诊断明确后治疗就相应简单。

淀粉样变性的治疗参照了恶性浆细胞疾病（多发性骨髓瘤）的化疗方案，慎重起见（主要因为患者是我朋友），邀请了国内知名教授联合会诊定了方案。结果一线的硼替佐米、来那度胺、伊沙佐米轮番用，治疗效果居然都不理想。这时刚好Dara（CD38单抗）在中国上市，虽然价格真的真的太贵了，想想还是保命要紧。

Dara的疗效显著，骨髓里浆细胞微小残留病灶转阴，游离轻链和免疫固定电泳全部阴性，中间采了干细胞，但是自体移植计划暂时搁浅（风险相关），目前维持治疗中，朋友已经开始恢复正常工作。

尿蛋白还是阳性，估计肾脏功能恢复需要漫长时间。