Question

病史纪录包括什么?

Answer 1

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特征：对病史、体格检查及辅助检查进行综合分析、归纳、整理，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状体征，写出病例特征。

2、可袭亩能诊断的探讨（诊断依据与鉴别诊断）：根据病例特点提出初步诊断与诊断依据；撰写鉴别诊断，分析未知诊断；分析了下一步的诊断和治疗措施。

3、诊疗方案：提出具体的检查和搜仿治疗措施。

扩展资料：

每日病程记录是指对患者世禅纤住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。由主治医师书写，也可由见习或见习医务人员书写，但须由主治医师签字。写每日进度记录时，先标记记录时间，再将具体内容记录在另一行。

对于危重症患者，要根据病情变化随时记录病程，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。重症患者至少每2天记录1次病情进展情况。病情稳定的患者至少每3天记录1次进展情况。

参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范

参考资料来源：百度百科-首次病程录

Answer 2

2、吵橘颂对新入院患者必须书写住院病历，内升郑容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯伍大、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、