Question

《伤寒论》笔记33｜利尿剂－五苓散

Answer 1

七六、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得水饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，“五苓散”主之。

当用汗剂发完汗后，胃里很干燥，会渴，如果这时大量的水下去，在肠胃功能很衰弱的时候热力不够把水化掉，就梗在中膈成水饮，出现起则头眩，即苓桂术甘汤证。故“欲得水饮水者，少少与之饮”，喝一点点水就好了。

正常情况下，发汗剂下去，汗发到皮表，邪出表后，正的、好的津液自然会顺着三焦油网回到身体里面来。

“ 脉浮 ”代表病邪出表，但水没有力量回来，停在皮肤表面，其原因是病人素虚。肠胃功能没有恢复，化水力量弱，这时喝再多的水也不生津，即肠胃的津液没有回头，故“ 消渴 ”。如果喝太多水，会从大肠排掉，并没有完全吸收，故“ 小便不利 ”，小便量自然减少。发汗的药把胃热带到皮表，故病人感觉“ 微热 ”。

五苓散把皮表的病邪导入小便排掉，这是解除表水的另一个途径完全相反的方法。大原则是： 肚脐以上有水肿时用汗解法，下半身积水时用利尿法 。这里已经发过汗了，且出现烦躁，不可再发汗了，故用利尿法。

津液不足故小便不利、微热且消渴，为何还去利尿排水？张仲景的理念是： 病邪去掉后，津液自己会回头 。临床证明：病人吃了五苓散后不再口渴。

不能用汗解时用五苓散，五苓散的主症是： 小便不利、口渴， 且有 不可再发汗 的情况：胃中干、烦躁不得眠。

五苓散用于治疗瘟疫，古人去外县时，不管走陆路还是水路，都会随身携带五苓散，一发现得了瘟疫就用之，不用去辨是中风还是伤寒。

【神农本草】泽泻味甘寒，主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，为渗湿利尿要药。

【神农本草】猪苓味甘平，治痎疟，解毒，利水道，为行水渗湿要药。

五苓散方

猪苓十八铢去皮，泽泻一两六铢半，茯苓十八铢，桂枝半两去皮，白术十八铢。

猪苓、泽泻、茯苓均利水，泽泻利全身的水，茯苓专利中焦(胸蔽骨到肚脐间)的水，猪苓利下焦(肚脐以下)的水，三味一起时，全身的表水都可以利掉。

如何让这三味药的药力到达皮表？用一点点桂枝，不要用太多，太多会发表。桂枝把泽泻推到皮肤表面，把皮表的水利回到中焦，中焦有湿用白术来利湿，再靠茯苓把水导到下焦，最后用猪苓排下焦的水，这五味药组成一个团队把皮肤表面的水从小便利出。

散即粉剂，易于肠胃慢慢吸收，若汤剂即扫荡，走太快了，表水还未引下就从小便出。

用量及用法 ：

重用泽泻，猪苓3钱，泽泻6钱，茯苓3钱，桂枝2钱，白术3钱。每次一平汤匙，很稀的米汤或温水吞服，日三服，多饮暖水，汗出愈。

五苓散的其它适应症：

·太阳病发汗后若没有流汗，出现身痒；

·小孩脑积水、湿疹，水在上焦；

·晕车，横隔膜有积水，与苓桂术甘汤的主要区别是五苓散没有炙甘草，五苓散便于外出携带。

·饮水则吐(详见条辨八十)

七八、发汗已，脉浮数，烦渴者，“五苓散”主之。

发汗后，“脉浮数”代表病没有完全解掉，病人会烦渴。有三种原因：一是剂量不够，二是素虚之人发汗后，水停在皮表回不去，三是还有其他的病，如瘟疫。

临床上，只要病人 口渴、脉浮数 ，就开五苓散。