Question

直肠肿瘤手术的科普，一定要切除肛门吗

Answer 1

直肠癌的手术最常见的就是低位直肠癌时，切除肿瘤部位需要一起把肛门也切除，在腹壁做一个人工肛门，这个手术因为太普遍，各个医院基本都能做所以不在这里讨论。因为绝大部分患者在同样能延长生命的前提下是希望能保留肛门的，所以我们还是要探讨一下，保肛方法的可行性! 提示，以下的保肛方法都是在生存率相同或者能有提高的前提下讨论的，一切抛开生存率的保肛，都是不可取的。

直肠癌手术保留肛门分情况而讨论，大致分为两类：

第一类，肿瘤位置处于直肠中高位的。

直肠是一根距离肛门大概15-18厘米长的肠子，我们将它大概分为高、中、低三段，距离肛门越近我们称它位置越低，所以中高位的直肠段就是大概距离肛门8厘米以上的肠子了。那么肿瘤长在距肛门8厘米以上的位置，不管是早期，中期，晚期，手术基本上都是允许保肛的。手术的过程简单来说就是把有问题的有肿瘤的那一段肠子切掉，把剩下的两端好的肠子接起来(吻合术)。这样的手术比较成熟，开创的历史也比较久，目前的发展也可以在腹腔镜下实施，在腹腔镜下做的话患者腹壁上的伤口也会比较容易复原。保留肛门的功能也比较理想。在临床上，这类手术的代表是“低位前切除术 (Dixon手术)”。

第二类，肿瘤位置处于直肠低位的。

从刚刚的介绍里可以明白这个位置的肿瘤大概距肛门8厘米以下了。这个位置的肠管首先有个特点，它是有肌肉等等其它组织生长在周围，并且固定在腹腔里的，那么之前提到的两节断开的肠子接起来的条件就不存在了。打个比方就好像两节水管要连起来，如果都是活动的水管当然比较好接，如果有一头水管埋在墙里，只有一个孔露出来，另一节水管就很难接上。在这种位置下的直肠癌还想要保肛，条件就必须是这个肿瘤的分期要处在Ⅰ期，因为这个早期的肿瘤癌细胞没有往肠壁的深处扩散，说白了就是它的根基还不够深，只停留在肠壁很浅层的位置，不会影响深处的肌层等等其它组织，这样的情况是可以通过手术切除肿瘤的，切除后，肌层那些的不受影响，肛门就可以保下来。过程就是通过操作杆从肛门进入切除肿瘤。

但是这个保肛有个很大的弊端： 在临床上，术前的诊断并不能百分百确定肿瘤的分期，大部分的时候是需要术中取出的肿瘤标本继续做病理检查才能判断分期的，所以，很有可能这一类的患者在做手术的时候或者做完手术发现这个肿瘤并不是Ⅰ期的，癌细胞侵入了肠壁较深一点的位置，那么这个时候，光靠从肛门进入的操作杆切除是无法干净地切除肿瘤组织，那么就很有可能在手术中途改为肛门切除手术，或者是在第一次术后还需要进行第二次手术把肛门切除，以保证癌细胞清除干净。而且，我国直肠癌的发现一般都比较晚，很少有在Ⅰ，Ⅱ期就发现的， 所以，临床上这类手术也是做得非常少的。

现在医院开展的低位直肠癌保肛术是冷冻消融治疗术， 这种医疗技术的原理是“利用超低温使癌组织冷冻最终凝固性坏死，当癌组织坏死以后，它会自然从肠壁脱落下来(消融)，这样来保证‘切除’”。 它可以弥补低位直肠癌里手术条件过于苛刻而不能进行的缺憾。

比起传统的手术刀类的物理切割，冷冻机经过几十年的更新换代，已经可以较有把握的保证冷冻范围的精准性，基本能保证有多少癌组织需要切除，就冷冻多少癌组织，而不破坏那么多无辜的健康组织。而且传统手术方式是从腹壁开口，打开肠管再切除肿瘤，而冷冻消融术是直接从肛门进入，通过冷冻针头直接作用在肿瘤上，不破坏腹壁和肠管周围的正常组织。这样就能保留肛门并且不破坏肛门功能了!

这种治疗方式具有以下优点：

1、采用腰麻 (只麻醉下半身)或局部麻醉下(只麻醉肛门和直肠)经肛门治疗，冷冻治疗头直接接触肿瘤组织。所以即使患者患有严重的高血压、糖尿病、肺病等基础病，也可承受这种治疗，因为它对患者的身体损害小，和做痔疮手术差不多。

2、经肛门直接冷冻直肠内的肿瘤组织， 治疗后肿瘤癌组织坏死以后，它会自然从肠壁脱落下来(消融)，解除直肠被堵塞的问题，即使患者治疗后，直肠癌复发(其他方式的复发率是一样的)，还可再次采用这种方式解决问题。