心理咨询之强迫症

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心理咨询之强迫症

  对于强迫症,你有多少的了解?下面是我推荐给大家的心理咨询之强迫症,希望能带给大家帮助。

  案例

  张某,男,20岁,东营市某中学学生。该生从小学习很好,经常考第一。但“从小就非常不老实,在小学时,曾将胳膊摔断,而且也经常和别人打架,几乎天天被人找上门。人家领着孩子找上门,我父亲就十分生气,就打我,这样我几乎天天挨打,但我仍旧不改。我从小谁都不服,十分胆大。”

  “到了初中,学习仍然很好,可仍恶习不改,还经常和老师闹别扭。有一次,我又和校长打了一架,他不让我上学了。后来,父亲向校长赔礼道歉,几经周折,我勉强又上学了。”

  此生考上高中以后,毛病依然未改。刚入高中一个周,便伙同其他两人,与高年级同学打架,被学校严肃处理,受到严重警告处分。可是,不久他又伙同他人,把另一个同学打成重伤,使其住院两月之久,赔了不少医药费,并被学校开除。由于多方努力,在写了保证书的前提下,两个月后又去上学。

  主诉

  “从那次打架后,我们两个被赶回家,我回家看到我家里人为了我的事整天奔走,愁眉苦脸,心里很不是滋味,就下决心改掉老毛病,并把以后怎样为人处事写在家里的一个本子上。”

  “重来上学后,我就认认真真按照我所规定的做,做事非常谨慎。开始几天,除了和同学互相问候,其他的什么都不说,偶尔和同学们在一起,也不象以前那样,只是说些面上的话,同学们都说我变了许多。过了几天,我觉得这样非常难受,渐渐说话又多了起来,但对自己言行仍是十分注意,有时和别的同学闹得有点厉害了,就生怕得罪了人,也开始胡乱猜疑。有时看到别人目光有点特别,或者和我说话时面部表情有什么稍微的和以前不同,就十分紧张。对老师见到我的表情,我也十分注意,稍微发现点什么就胡思乱想。同时,对老师、同学对我的看法和评价也十分关心,与有的同学闹点小别扭,就生怕他在背后说我坏话,便努力使自己与所有同学都保持良好关系。但以前的有些坏毛病仍无法改掉,如遇事总想显示比别人强。同时,自那件事后,村里人对我的看法也有了新变化,所以,我重新上学后,非常小心,觉得如再被开除回家,我简直没法在村里呆下去了,因而,干什么事都前思后想,每干完一件小事,都重新想一遍该不该这样做。”

  “到后来,考试时开始焦躁,如看到笔头有点小裂缝,就用透明胶粘起来,虽不影响写字了,但还是老觉得别扭,老是想它。心里知道没事,不应该想,可是又总是想,心里很烦躁,影响了考试。后来考试时,偶尔感觉到鞋底有点不平,腰带有点紧,就感到很不舒服,就老想,心里想不去管它,可是越不想想,就越想。其实鞋底根本就很平,腰带也不紧。自此以后,平时上课也想,无法好好学习。后来又发展到看到衣服上有点脏或有点小线头之类的也想。这一毛病持续了差不多一年。”

  “后来我又开始嫌别人脏,嫌东西脏,总怕别人把什么病传染给我。有一次,笔不小心摔在地上,我就想,笔掉的地方也许有人吐过痰,也许有人的鞋踩过,于是觉得很脏,摸完笔后就什么东西也不敢摸了。还有一次,一个同学做了手术,我知道这种病根本不传染,但我仍然十分担心,有时这个同学碰我一下,我就十分紧张,把碰到的衣服的那个地方擦了好几遍才放心。”

  “再后来,对学习上本不该想的问题胡思乱想。如对 3是 6的1/2与 3是 6的 1/2倍,我就怀疑,心里也知道它们意思一样,但还是怀疑,就查找各种资料。就这样无休止地怀疑,弄得头昏脑胀,十分难受。就是买东西时也老怀疑算错账。”

  诊断

  强迫症的典型特点是有意识的自我强迫和有意识的`自我反强迫并存,二者的冲突导致患者十分痛苦。由来询者反映的情况可以看出,他患的是强迫性神经症:强迫观念(强迫疑虑为主)并伴有强迫行为。

  案例分析

  强迫症属于一种压力型的神经症,往往由重大现实生活事件引起。张某自从打架被开除以后,面对学校、家庭及村里人对其看法的三重压力,产生了很强的悔改心理。因而自返校后,为人处事十分小心,与前判若两人。但因其毛病时间已久,担心克服不掉,再度引起同学及老师的不满,因而对老师、同学的反应十分敏感,便加强自我克制,而越加克制,越担心他人看法,矛盾症结由此产生。随着压力的加大,矛盾的加深,矛盾冲突发生变形,由担心他人的看法发展为对自身物体及身体有关部位的关注,后来又发展到对他人的怀疑,最后发展到对学习内容的怀疑。

  强迫症状的形成往往以强迫性格为背景。张某原本性格开朗、大胆、满不在乎、不拘小节,自经历那次事件以后,力图改变自己的性格,由于改变和完善的途径不正确,又走向了另一个极端,致使性格变得敏感、多疑、孤僻、刻板和胆怯。这就具备了强迫性性格特征。

  咨询过程及指导意见

  患者于1997年3月份第一次来到心理咨询室,面带愁容、燃怀。我请他坐下后,他便立即述说起来:“老师,我十分痛苦,也不知为什么,我总是对一些事情产生怀疑,虽然觉得没有必要,但控制不住,弄得我十分痛苦,老师您看怎么办?”从他这几句简单的表述中,我已初步明确这是一种强迫症状,于是我又问了几个具体问题,但他往往说不出来或语无伦次。在这种情况下,我对他讲:“你这种问题是能够解决的,但你必须完成一个作业,回去以后,你重点考虑以下几个问题,并把它写下来。第一,你这种症状的具体表现有哪些?当时的具体感受是怎样的?最好按时间的先后顺序写下来。第二,这种症状最早从何时开始的?为什么?第三,把你从小时候与现在的具体情况介绍一下。”

  几天后,他来到咨询室,把完成的作业交给了我,具体内容如上所述。从他详细的叙述中,我进一步明确了他的症状特征,对原因也有了一个较为清晰的线索。经过分析和考虑之后,制定了咨询的具体方案和步骤。

  第一步,向他说明他患的是一种心理毛病,是强迫性神经症中的强迫怀疑并伴有强迫行为。并进一步解释这种心理障碍的特点及一般形成过程。同时,向他说明这病不是人们常说的精神病,也不会导致精神病,以解除其不必要的心理负担。

  第二步,与患者共同探讨病症的发生过程,目的是使他明确此症的发病原因,揭开患者心中的疑惑,为进一步治疗奠定良好的基础。

  第三步,采用森田疗法具体施治。首先向他介绍森田疗法,并反复多次用事实说明如何顺其自然地学习和生活,对症状要采取无所谓态度,不回避,也不过于关注和思虑。症状发生时,不要在意,不去管它,该干啥就干啥。这样做症状就会逐渐减轻,坚持下去,症状就会消除。其次,向他说明采用森田疗法的目的。顺其自然,就是为了打破有意识的自我强迫和自我反强迫这个恶性循环,只要顺其自然,强迫与反强迫的矛盾症结就会解开,症状就会逐渐消除。这样就增强了他采用此法的自觉性和坚定性。

  同时,还配以认知疗法。具体解释应如何对待挫折,特别是详细说明,对待挫折关键是找到导致挫折的根本原因,并采用定确的理性的途径和方法加以克服,而不能对自己的一切都加以否定。同时要注意道德和行为修养等。

  延伸阅读:

  强迫症="强迫及相关障碍"

  在2013年出版的DSM-5中,强迫症的诊断分类变化最大,强迫症从焦虑障碍中被分离出来,与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成一个独立的疾病分类——"强迫及相关障碍"。这一巨变源于这些疾病有着共同的临床特征,即持续性、侵入性、不必要的强迫思维及反复的强迫行为,反映出近年来学术界对强迫症疾病实质逐渐深入的认识,及对强迫症临床病理症的理解。

  由于强迫症的临床症状复杂多变、强迫症与其他疾病的高共患率、慢性迁延性病程、病因及病理机制不清、药物及心理治疗并重且依然疗效差等,临床实践中强迫症的诊疗面临着诸多问题。为此,中华医学会精神医学分会组织专家历时2年多时间编写了《中国强迫症防治指南》(精编版)发表在《中华精神科杂志》上。(《中华精神科杂志》.2016,49:353)

  反复出现的想法或行为 需重复确认来减轻痛苦

  指南介绍,强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%~3.0%,与其他严重致残性精神疾病性障碍(约1%)近似。国内报道的强迫症患病率总体上低于多数西方国家,女性高于男性,平均发病年龄19~35岁,56%~83%的强迫症患者至少共患1种其他精神障碍,如情感障碍、焦虑障碍、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍等。

  强迫症的主要特点是反复或重复出现的想法或行为,明知不合理或是过分的,但难以控制或摆脱,需通过重复或反复确认来减轻痛苦。强迫症可涉及各个心理活动领域,包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为,以及人际关系等。临床上一般分为强迫思维和强迫行为两方面。

  评估自知力水平和是否伴抽动有重要意义

  由于强迫症的临床症状表现形形色色,涉及思维、注意、感知、活动等多方面,需要进行系统的临床评估,包括:(1)症状的识别、诊断与鉴别诊断;(2)治疗的依从性、适应证与禁忌证、疗效与不良反应;(3)生活质量与社会功能康复等。

  评估方法包括:病史的采集与精神检查;定式化检查,如自评和他评量表或问卷,包括人格测验等;实验室与脑影像学检查等。

  目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表(Y-BOCS),包括成人版和儿童版,主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估。Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表。绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题,因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。

  诊断标准包括ICD-10和DSM系统。简明国际神经精神访谈(MINI)是一个简单有效且可靠的定式访谈工具,访谈过程简短,更易于在临床实践中推广。

  DSM-5中强迫症的诊断标准变化中最具有临床意义的2处改变为增加了自知力和抽动相关的判断标准,这2条对治疗有重要影响。在DSM-5中强迫症患者自知力的判断扩大到更宽的自知力评估范围,甚至包括强迫症妄想性观念。评估强迫症患者的自知力水平、是否伴有抽动,对于患者治疗策略的选择有重要意义。

  儿童青少年是强迫症的高发人群,儿童强迫症患者临床表现具有年龄特性,常用的筛查量表为儿童版Y-BOCS,该量表是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS(适用年龄8~17岁),为临床医生用评定量表,对儿童强迫症状及严重程度进行半结构化评估。

  治疗目标为显著减轻强迫症状 基本恢复社会功能

  强迫症的治疗目标是:强迫症状显著减轻,社会功能基本恢复,能有效应对压力和减少复发(图1)。

  药物治疗 病情较重,伴躯体疾病或其他精神疾病,先前对药物治疗反应良好,不能配合心理治疗或无法获得心理治疗,愿意采用并可获得药物治疗的患者,可根据证据标准及推荐标准,权衡药物疗效和安全性,推荐适宜的治疗药物。一线治疗药物为SSRI;二线治疗药物为三环类药物、SSRI药物;第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。

  心理治疗 强迫症的临床症状复杂多样,其病理心理机制与多种因素有关,没有哪一种心理学理论能解释强迫症的所有症状,对不同的强迫症状应选择适合的心理疗法才会达到治疗效果。

  指南推荐以强迫症的暴露仪式阻断(ERP)及包含行为试验成分的认知治疗为强迫症心理治疗的首选心理疗法(1/A)。在治疗师不足或治疗需求大的地区,更推荐团体认知行为治疗(CBT,1/A)。推荐将患者的生活伴侣共同纳入治疗,对其进行行为干预以减少容纳行为(1/A)。以治疗师指导的面谈式CBT治疗作为首选,对于难以获得面谈式治疗机会的患者,可选择电脑自助CBT或网络CBT (1/A)。

  指南不推荐压力管理训练(SMT)作为心理治疗或药物增效治疗的首选(1/A)。建议将动机性访谈(MI)融入CBT治疗(2/B)。不推荐动力性心理治疗作为首选的心理治疗方式(3/C)。目前不推荐将基于东方文化的心理治疗单独用于强迫症的治疗(3/C)。

  物理治疗 物理治疗常用于强迫症的增效治疗。常用的治疗包括:重复经颅磁刺激;改良电休克治疗;脑深部电刺激;迷走神经刺激。

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