Question

温州职工医保报销比例

Answer 1

一.住院医疗费报销比例(20万元(含)以下部分)
1.在一级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%;
2.在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%;
3.在三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付75%，个人自负25%;
4.在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负40%。
二.门诊医疗费报销比例(1500元(含)以下)
1.在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%;
2.在二级及相应医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付40%，个人自负60%;
3.在三级及相应医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。
三、住院医疗费起付标准
1.三级及相应医疗机构为700元
2.二级及相应医疗机构为400元
3.一级及其他医疗机构为300元。
一次住院起付标准：参保人员医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。
四.门诊医疗费起付标准：100元
温州城镇居民医疗保险缴费标准
1.城镇老年人个人缴费金额为每人每年360元;
2.学生儿童个人缴费金额为每人每年160元;
3.城镇无业居民个人缴费金额为每人每年660元;
4.残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年360元。
报销材料
1、参保人身份证、社会保障卡·市民卡的市民(已开通金融功能或用于支付的其他银行卡)
2、原始医疗费发票(收据)；
3、医疗费明细清单(医院盖章)；
4、出院记录或出院小结(医院或医生盖章)；
5、 门诊病历(包括特殊病或慢性病病历)；
6、相关检查化验报告单(医院盖章)；
7、其他材料包括：
(1)医疗证明：急诊留观证明(医院急诊科、医保办盖章)、急诊记录；
(2)登记审批凭证：转外就医登记凭证、异地安置登记凭证、临时外出急诊审批单、外伤经过(未刷卡原因)说明；
(3)公务员工伤医疗费：工伤认定书；
(4)低保补助：低保证、户口簿；
(5)交通事故：事故责任认定书、民事调解书或民事判决书(用于确定赔付比例)。
　报销流程
1、 业务人员核对参保人身份，检查参保人报销资格。如没有报销资格，退回参保人提交的材料，告知参保人或其代办人不能报销原因；
2、如属临时外出就医的，填写《温州市区医疗保险临时外出就医急诊认定》，作急诊认定；
3、如属外伤或未刷卡的，填写《温州市区医疗保险费用报销情况说明》，说明外伤经过或未刷卡原因；
4、业务人员受理参保人递交的材料，参保人或其代办人在《温州市区医疗保险报销医疗费收件确认单》(一式二联)上签字确认，业务人员交给参保人或其代办人《温州市区医疗保险医疗费报销申请单》(参保人联)；
5、发票(收据)金额在3000元以下的即时完成审核和结算；发票(收据)金额在3000元以上的在15个工作日内完成审核和结算，完成结算后代发银行在5-7日内完成参保人市民卡或其他银行卡到账。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。