Question

医保局存在的问题

Answer 1

(一) 管理不规范，影响医保基金收入的现象仍然存在。医保部门工作政策性强、涉及面广，直接关系人民群众的切身利益。作为新组建的部门，各地能重视各项制度的建立与完善，堵塞管理及业务经办漏洞，基金管理逐年好转，但仍存在些不规范的地方，影响了医保基金收入。

一是基金支出银行账户少收利息。根据财政部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》的规定，对社会保险基金银行收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。调查发现，部分地方医保支出户银行存款一直按活期存款利率计息，未执行三个月整存整取定期存款基准利率，经测算，少收利息400多万元。二是利息收入未缴入医保基金财政专户。个别地方未将医保支出户银行存款利息缴入基金财政专户。三是少收补缴医保资金。部分地方城镇职工在退休后办理医保待遇清算时，未达到最低缴费年限，医保部门计算错误，造成少收补缴的医保资金的现象。如:余某,男，1978年参加工作,2020年退休,其中有部分时间中断了基本医疗保险缴费。按照《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴办法的通知》的规定,参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时,其最低缴费年限为:男满30年、女满25年。余某在退休后补缴基本医疗保险费时，医保部门多计算了115个月视同缴费时间，导致少收余某4万多元的基本医疗保险资金。

(二)监管审核不严格，造成多支付医保基金的现象比较普遍。调查发现,因医保部门监管不到位，内部审核不严格，各地不同程度存在定点医疗机构违规收取患者费用、参保者重复参保、重复报账等现象，造成医保部门多支付医保基金，影响了基金的安全运行。主要表现为：

一是定点医疗机构违规收费。仅2020年,有近60家定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、过度医疗等方式，违规收取住院患者费用140多万元，造成医保部门多支付医保基金110多万元。如：某公立医院对住院患者在使用留置针后3天，又重复收取静脉输液费20多万元，造成多支付医保基金19多万元。二是部分参保人重复参保。有100多人在市本级参加居民医保，同时又在县市区或市本级重复参加职工医疗保险，造成多付医保基金。三是部分患者重复报账。部分地方医保部门审核不严，对标注“已联网结算”的异地就医票据重复报账近30万元,涉及40多人。如:李某因病在外省定点医疗机构就诊住院,通过联网在医院报销了应由医保基

Answer 2

一、 存在的主要问题

(一) 管理不规范，影响医保基金收入的现象仍然存在。医保部门工作政策性强、涉及面广，直接关系人民群众的切身利益。作为新组建的部门，各地能重视各项制度的建立与完善，堵塞管理及业务经办漏洞，基金管理逐年好转，但仍存在些不规范的地方，影响了医保基金收入。

一是基金支出银行账户少收利息。根据财政部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》的规定，对社会保险基金银行收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。调查发现，部分地方医保支出户银行存款一直按活期存款利率计息，未执行三个月整存整取定期存款基准利率，经测算，少收利息400多万元。二是利息收入未缴入医保基金财政专户。个别地方未将医保支出户银行存款利息缴入基金财政专户。三是少收补缴医保资金。部分地方城镇职工在退休后办理医保待遇清算时，未达到最低缴费年限，医保部门计算错误，造成少收补缴的医保资金的现象。如:余某,男，1978年参加工作,2020年退休,其中有部分时间中断了基本医疗保险缴费。按照《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴办法的通知》的规定,参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时,其最低缴费年限为:男满30年、女满25年。余某在退休后补缴基本医疗保险费时，医保部门多计算了115个月视同缴费时间，导致少收余某4万多元的基本医疗保险资金。

(二)监管审核不严格，造成多支付医保基金的现象比较普遍。调查发现,因医保部门监管不到位，内部审核不严格，各地不同程度存在定点医疗机构违规收取患者费用、参保者重复参保、重复报账等现象，造成医保部门多支付医保基金，影响了基金的安全运行。主要表现为：

一是定点医疗机构违规收费。仅2020年,有近60家定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、过度医疗等方式，违规收取住院患者费用140多万元，造成医保部门多支付医保基金110多万元。如：某公立医院对住院患者在使用留置针后3天，又重复收取静脉输液费20多万元，造成多支付医保基金19多万元。二是部分参保人重复参保。有100多人在市本级参加居民医保，同时又在县市区或市本级重复参加职工医疗保险，造成多付医保基金。三是部分患者重复报账。部分地方医保部门审核不严，对标注“已联网结算”的异地就医票据重复报账近30万元,涉及40多人。如:李某因病在外省定点医疗机构就诊住院,通过联网在医院报销了应由医保基金承担的医疗费用,并在报销票据上标注有“已联网结算”字样。但因李某个人私欲，又用该票据回当地通过手工结算的方式再次报账, 医保工作人员审核把关不严，导致重复报账，多支付医保基金1万多元。四是死亡人员享受医保待遇。调查发现有近2000名参保人员去世后，医保部门仍向其医保账户支付慢性病购药、门诊统筹等医保费用，导致基金流失100多万元。

(三)部分医保政策未完全落实，损害人民群众利益的现象未能杜绝。一是药品取消加成政策未完全执行。个别公立医院按药品中标价向患者收取药费，按中标价的折后价支付供应商的药品采购费用，变相加成多收患者费用，也造成医保基金受损。二是少数特殊群体人员应保未保。按照《中华人民共和国社会保险法》的规定，最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等特殊人群，基本医疗保险的个人缴费部分由政府给予补贴。但调查发现有40多名重度残疾人等特殊群体人员未参加基本医疗保险。三是应退未退困难居民参保费用。调查发现有1000多名名丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等8类困难居民在集中缴费期内，按年每人250元的标准，缴纳了2020年居民基本医疗保险费 20多万元。当年底，相关职能部门按政策规定，又为上述困难居民代缴了参保费用（个人部分），但医保经办机构未能将困难居民自己缴纳的参保费用退还给当事人。