Question

脑溢血开颅后在ICU昏迷还未清醒特来寻大神咨询！

患者信息：女 67岁 安徽 芜湖
病情描述(发病时间、主要症状等)：
母亲2012年10月日号下午5点突发脑溢血去医院检查插管后转院。
晚9点半做了开颅手术次日4点手术结束。后查明是小脑出血40ml，压迫脑干（无闹疝情况）。
7日晚有呼吸意识，8号可以平稳呼吸，
9日放弃使用呼吸机手指可以轻微动作，10号四肢躁动，
11日叫她睁眼睛可以微睁但马上就闭了，做ct说脑水肿在消，
12日无变化导流管目前还在使用里面有血水。

想得到怎样的帮助：
想找高人询问
1、一般这样的病情几天会清醒过来（我母亲目前的情况清醒的可能性有%多少或者预计要几天左右）；
2、现在的症状分析会有什么后遗症的存在可能；
3、一般这样的病情在省级医院的总花销多少左右；

曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：
无过敏和遗传病史，但心脏有点小毛病！
13日 呼吸道感染发烧，有浓痰叫她睁眼眼睛微眯
14日体温38度痰浓，叫她睁眼动了一下，腿可自行弯曲
15日体温38.5水肿已消部分没睁眼，腿可弯曲，有浓痰（黄青色）
16日体温38.3，叫睁眼睁开10分钟左右.昏睡,痰多,无力
17日体温37.6，眼睛睁多一点，抬手轻摸头部，脚可微动
18日体温37.2，和昨日一致
19日体温37，穿刺有痛感晚8点拔管手脚微动，眼睛根据问话深闭，瞳孔轻微移动
20日体温37.7探视睁一下眼
21日22日体温正常
23日烧退。探视眼睛睁大，有眼神交流
24日转普通病房，15时至19时睁眼2次每次15分钟瞳孔微动
25日有少许摸头动作，眼睛微睁7次（1-10分钟不等）
26日眼睛微睁8次（1-20分钟不等），痰比昨日稀(病前痰也较浓)
27日28日情况如前，脑血管畸形不可做高压舱
29日眼睛微睁，痰变少，说话时瞳孔微动，拆线，手脚有轻微乱摸迹象
30日睁眼次数少，偶尔呆滞偶尔有神
11月1日尿少许絮状和巧克力色沉积，呼唤和掐她可延长睁眼时间
2日拆绷带一次睁4个小时
3日尿色正常，每次睁1小时左右会点头
4日5日可说1-3个字，根据指令轻微抓握
6日封切口7、8日无法鼻呼吸舌根后坠
9日拔封口
10日停氧痰多11日痰稀且多，神智清楚，嗜睡
15日劲大嗜睡减少

Answer 1

1 首先有无分数并不重要，只是帮忙而已，助人为快乐之本。
2 脑水肿高峰期通常发生在术后3-5天，7天后开始逐渐消退，如果复查头部CT，术区无高密度影像，血肿代表已经被清除彻底，或者吸收彻底。10天后如果患者一般状态开始好转，那么恢复的几率随着时间推移会逐渐增大，或者说每过一天就会增大一份恢复的可能。但是前提条件是控制好术后并发症，比如楼主说的肺内感染，气管切开，完全正确，医院也做的很好，痰培养，应用对症抗生素，一般情况下都可以控制。
3 小脑出血相对更容易发生脑疝，因为毗邻脑干，所以相对大脑10ml以上出血就有手术指证，按照楼主叙述超过40ml的血肿能够恢复到现在程度，应该很幸运。小脑为为共济运动功能，无感觉，运动，情感，记忆等功能，所以一旦恢复，相对大脑患者生存质量都相对满意。
4 治疗肺内感染相对比较棘手，楼主可以请上级医院的感染科教授会诊，不要盲目相信痰培养结果，院内感染很多耐药菌株。
5 定期复查头部CT，要预防脑出血后脑积水的出现，一旦脑积水形成，就难办了，因为发烧状态下，很难进行分流手术。
最后祝患者好运吧

追问

谢谢您耐心和细致的解答！
脑部积液循环已经正常，今天关闭管道观察了一天，已经准备明天拔管了！
再次谢谢您的助人为乐的精神！我也代表和我有类式问题的朋友谢谢您的解答！深表感谢

追答

拔出引流管前，可以汲取部分脑脊液，最后做脑脊液常规检查，观察颅内是否有感染迹象。

追问

那些状况是恢复的好的表现？
那些阶段度过了比较容易恢复？

追答

给楼主建议，探视时间非常短，你可以与医生沟通，询问主治医师，只有他的回答是最准确的。其次，腰穿的目的是明确颅内感染与否，目前发热的原因1 肺内感染，2 颅内感染，一般都可以有效控制，看叙述患者病情应该在逐渐好转

追问

谢谢您 请根据病情给予最新的分析解答，再次谢谢您！

追答

患者病情在想着好的方向发展，但是以后的护理工作会更加重要，繁琐。希望楼主做好心理准备！患者应该有鼻饲饮食。医生会根据患者大致公斤体重计算每日需要热量供应，家属注意每次测量胃残余量，不要反流，误吸等情况发生。

追问

期待您根据最新更新的病情给予分析！谢谢您，我需要您的帮助

追答

目前情况已经比较稳定，而且向着好的方向发展，痰液稀说明炎症正在消退，医生治疗得当，护士护理完善，家属配合，患者幸运。暂时没有再给你的建议，

追问

1日尿液有少许絮状物，倒完以后尿管有少许巧克力色沉积物请帮助分析
我老婆声音比较高我叫她叫效果感觉好点另外快闭眼时我轻轻掐她可以延长睁眼时间
另请问一般这样的治疗几个月才可出院？我想了解下已便自己做好准备
谢谢您

追答

患者一般状态恢复良好，现在可以每天一次膀胱冲洗，防止泌尿系统感染，如果没有其它并发症，一般1个月内可以恢复至出院水平

追问

膀胱冲洗是不是夹尿管2小时以后放？

您可否根据我最新的病情更新给予未来发展的分析？
这样的情况估计多少时间可以出院？
什么样的临床反映算是清醒？
谢谢您

追答

1 如果是三腔尿管可以即冲即放，如果不是需要夹闭一段时间，时间30分钟到1个小时不等。
2 如果没有再其他并发症出现，保守估计1个月内应该没有问题，而且患者恢复的程度会一天一个变化。
11月9日：看来患者堵管后不能满足血氧，如果情况不佳还是暂时不要堵管，继续气管套管呼吸，如果痰液增多更加不要堵管

Answer 2

基本上是在逐渐恢复了，很快，可能一周左右就能正常了。
有低烧说明还是有颅内感染或肺内感染，再打几天点滴退烧后，再稳定几天就能清醒过来。
可能会有些走路不稳等后遗症。

Answer 3

小脑出血40毫升，开创减压，血肿清除，拘泥描述很及时，如果脑干没有受压问题就不大，而且现在是第十天，正是脑水肿的高峰期，别期望现在醒，要直到水肿消退意识才会逐渐恢复，大约需要3周左右的时间，现在主要的问题就是预防并发症，尤其是肺感染，根据你的描述，病没有进行气管切开，那就说明医生判定呼吸上平稳，痰量和性质在可接受的范围内。等痰培养针对应用抗生素。关于后遗症的问题如果是小脑半球出血，将来可能会遗留共济障碍，40毫升小脑出血还没有压倒脑干，基本上就是半球出血了。花销的问题不好说，取决于并发症，手术本身和急性期脱水脑保护的药不值几个钱，但是并发症的花要看情况而定。

追问

气管手术时就切开了，也是因为气管导致肺部感染的！痰培养已经出来了

追答

哦，那样的话就治疗肺感染，争取尽早拔管，另外生命指征平稳可以考虑转入普通病房里，在ICU里翻身扣背，没有一个做得到位的，还痰培养提示是什么菌了吗？是铜绿假单胞吗？加强排痰！

追问

那些状况是恢复的好的表现？
那些阶段度过了比较容易恢复？

追答

一般来说，在意识清醒前，有以下集中情况课题是意识好转，1、对声音有反应，比如突然的大声，患者可能会“吓一跳”，或者庭前亲人的声音或别的声音，眼球会去找，2、情感反应，就是熟悉或亲近的人说话，或出现会哭或笑，3、眼球有追物表现，如光源，颜色鲜艳的物体。意识清楚最典型的表现是能够完成指令，哪怕只能用眨眼来回答“是”和“否”，只要感染控制的好，在情况允许的情况下可以做拔出气管插管前的准备，如间断试堵，呼吸训练等，另外可以考虑去做高压氧，在目前气管切开的情况下，最好是“单人单舱”，否则还是等拔了管再去吧，我觉得目前信息提示患者应该能够苏醒，而且只要能醒运动功能除了共济失调外，力量和智力都不会受太大的影响。

追问

期待您根据最新更新的病情给予分析，家属可以做些什么帮助病人恢复？谢谢您，我需要您的帮助

追答

看来，已经存在睡眠觉醒周期了，而且30日表明至少对声音有感知，但是不能说明意识清楚了，体温下来是好事，但是要注意排痰，争取早日拔管，意识清醒与否现在已经不是拔出气管套管的必备指标了。虚弱需要一段时间来调整，注意鼻饲饮食的规律性，要保持足够的液体量和足够的能量，另外不嫩让胃空着，不知道你现在是如何喂养的？另外已经发病两周以上了要注意尿路的情况，但是整体上我觉得基本上意识清醒的应该很快了，还是注意并发症，另外普通病房的感染几率较大，注意防范。我觉得如果可能楼主上传一张患者的片子，最好是近期的和术前的各一张。

追问

我老婆声音比较高我叫她叫效果感觉好点另外快闭眼时轻轻掐她可以延长睁眼时间

另请问一般这样的治疗几个月才可出院？我想了解下已便自己做好准备
什么样的临床表现算为清醒？
谢谢您

追答

意识清醒主要是指对外界的环境的变化有明确针对性的反应，最明确的表现就是能够完成指令性的动作，比如你说“闭眼睛”她就会闭上眼睛。意识清醒就要看是康复治疗，主要是进行一些功能性的训练，比如联系如何吞咽，如何自主翻身，如何自己坐起来等等，最后是生活自理。

追问

可以根据现在的情况帮我分析下患者是否可以恢复吗？正常类式的临床情况一般需要多少时间可以恢复？气管切口又开放了。。。。。

追答

哦，知道了，是因为皮层的兴奋性不够，有点嗜睡，可能出现诸如舌根后缀等呼吸道机械梗阻的问题。目前主要问题和措施应该包括：1、改善意识状态，因为一时状态的改善，舌根后缀的问题就会慢慢改善，另外可以用一些诸如吞咽训练机一类的设备，刺激咽部的肌肉紧张度，对于呼吸道机械性阻塞或下载会有帮助。2、预防并发症，特别是肺感染，一定要翻身扣背排痰充分。3、已经一个多月了，如果你所在的医院有专门的康复科，因该会个诊，如果没有可以讲患者摇起来，逐渐加大角度，是患者处于半卧位，这样可以使膈肌下降，加大肺子的通气量，可以部分预防感染，注意各个关节的被动活动，如果情况不允许或者不方便，可以让患者自己轻轻的主动转动头部，对于口咽部的功能恢复是有帮助的。另外建议转诊到康复专科医院，因为在综合医院院内的交叉感染防不胜防，恢复的主要目的，意识清楚，现在看应该没什么大问题，只要控制感染就好，气管插管的问题，好好训练训练口咽部，或者改善呼吸肌肉的力量就会部分改善，然后是尿管和胃管的问题。所以建议要找到你们省的最好的康复医院或者康复科才好。

Answer 4

小脑出血40ml，压迫脑干，没有脑疝，我得说如果情况属实，抢救的真是及时。这种情况目前主要目的是保命，防治肺部感染、电解质紊乱、消化道出血、褥疮等并发症，患者能不能清醒，留多少后遗症依赖于并发症能不能控制得住、水肿高峰期能否顺利度过、脑干受压损伤的程度和时间。具体清醒时间没有定论的，每个人都不同，但一般来说，越晚恢复，后遗症越重。经验而论，超过2周仍无清醒迹象，提示预后不良。后遗症更是难说，但一般来说，常见四肢瘫痪，吞咽困难，言语不能，即便可以行走，也存在行走不稳等。具体花费要看并发症的发生和治疗，实际上脑出血除了手术外治疗用药花费不大，主要用药在于防治并发症、护理、监护上。最后，我想说，一般小脑出血15ml以上就有生命危险，40ml出血能抢救过来真的不容易，相信好运会继续下去，我们也曾遇到过脑干、小脑出血患者已经快不行了，可是最终奇迹出现，半年后还能自己走路说话的。

追问

好像没有压迫脑干。
谢谢您的耐心回答 你的回答也让我对亲人康复的期待更有信心！
再次谢谢您的耐心解答。
请您根据现在情况帮我判断下病情的情况和发展趋势!谢谢

追答

情况还不错，目前病程超过1周，根据你说的情况，如果真的是在你的呼唤下患者睁眼，那么患者属于昏睡状，最差是浅昏迷，且血肿开始消退，如我前面所说，两周内病情好转是很好的迹象，感染控制好希望很大，因为水中高峰期已经过去，大脑方面开始趋于好转，后期就主要是并发症的防治，抗感染有时候可能会比较贵，这种情况下我建议继续坚持治疗。最后我纠正一下，双休日并不影响痰培养的结果，医院再次也不会应为双休日耽误患者治疗的，痰培养最快要3天以上才能出结果，因为把痰中细菌培养出来要时间，培养出来还要用医院现有药物挨个做药敏试验，因此不可能当天出结果，如果没有成功培养出细菌，那么还要继续培养1周，确定没细菌生长才能出报告。

追问

那些状况是恢复的好的表现？
那些阶段度过了比较容易恢复？

追答

根据19日的情况，可以说危险期已经过去，体温得到控制，后期就是早日清醒及肢体活动、语言、二便功能、智力的恢复了。患者能在指令下睁闭眼、抬手、动腿，均提示恢复较好。一旦体温正常，神志转清，后期的康复就会比较快了。此时期会有很多帮助患者康复的药物、治疗措施可以加用，还是之前说的，越早清醒、肢体越早会动，留的后遗症就会越少。

追问

谢谢您 请根据病情给予最新的分析解答，再次谢谢您！

追答

患者已经清醒，以后就看肢体活动了，如果目前患者在指令下可以有抬手、抬腿的动作的话，预后应该不错。无论如何，第一阶段目标是实现了，保命、控制感染，治疗效果目前为止还是很好的。但可能还需复查CT了解水肿及有无脑积水情况。

追问

期待您根据最新更新的病情给予分析，家属可以做些什么帮助病人恢复？谢谢您，我需要您的帮助

追答

目前发病达3周，病情转归主要观察患者能否做指令性动作，比如在你命令下睁眼，不是碰巧她睁眼，以及四肢能否有自发性的动作，比如拔氧气管道、胃管、挠痒等动作。如果患者手术4周后仍不能在指令下做出简单动作，则要有转为植物状态的心理准备。这个阶段水肿应该不是其主要矛盾了，治疗以防治肺部感染、褥疮、泌尿系感染、营养不良、双下肢静脉血栓等为主，家属需要做的就是1、每两小时翻身扣背一次，手要保持空心，由下往上，最好在自己背上试验下，可诱发出刺激性的咳嗽就对了，最好用气垫褥。2、按摩四肢肌肉，防治血栓及肌肉萎缩；3、尿管护士会做尿管护理，但是家属应注意不要让尿管开关持续性开放，一般也要两小时放开一次，大便后温水洗净，棉布擦干，最好不用尿不湿、爽身粉、痱子粉等；4、咨询主治医生，根据当地医院设备及病人条件，是否可以进行高压氧治疗及康复治疗。5、最后仅是建议，亲人呼唤，或在耳边小音量播放其爱听的音乐、戏剧等有利神志恢复，如果睡眠多，处于昏睡、浅昏迷状态，可试用“安宫牛黄丸（同仁堂）”但效果不是所有人都有。

追问

我老婆声音比较高我，叫她效果感觉好点另外快闭眼时轻轻掐她可以延长睁眼时间
什么样的临床表现算为清醒？

另请问一般这样的治疗几个月才可出院？我想了解下已便自己做好准备
谢谢您

追答

如果肺部感染等并发症没有发生或者得到控制，正规医院治疗4-6周即可，其他时间可以转往社区医院继续治疗，康复治疗的重要性逐渐大于药物治疗。清醒就是保持正常的睡眠周期，平时可睁眼，对外界刺激有相应的眼神、动作表示。根据你说的情况，患者现在处于昏睡-嗜睡状态，恢复已经不错了，继续努力，很快会清醒，但是肢体功能有可能比较差。

追问

可以根据现在的情况帮我分析下患者是否可以恢复吗？正常类式的临床情况一般需要多少时间可以恢复？我好去单位续假 。谢谢

气管切口又开放了。。。。。

Answer 5

出血量比较大。而且出血部分关键，压迫到脑干了。病情是比较严重的。。要有心理准备。。祝你母亲早日康复！

追问

期待您根据最新更新的病情给予分析，家属可以做些什么帮助病人恢复？谢谢您，我需要您的帮助

Answer 6

压迫脑干是很危险的症状，很多植物状态都是因为脑干损伤，如果没有损伤脑干，脑出血一般会比脑梗塞恢复的好，会有后遗症，肢体功能方面通过康复训练可以改善，愿病情尽快好转

追问

请您根据现在情况帮我判断下病情的情况和发展趋势!谢谢