昌图县医疗保险中心
辽人社发[2012]22号
关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知
各市人力资源和社会保障局，绥中县劳动和社会保障局、昌图县人力资源和社会保障局：
2O06年版《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》实施以来，保障了参保人员的基本医疗需求，规范了医疗保险管理和服务行为，取得了较好的效果。为了进一步完善基本医疗、工伤、生育保险制度，规范基金支出范围，结合近几年物价部门调整和新定价的诊疗及医疗服务设施项目，经征求各市医疗保险管理部门意见和组织临床医学专家论证后，我厅调整制定了《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2012年版)》(以下简称新版诊疗项目目录)，现印发各地，请遵照执行。
一、调整制定新版诊疗项目目录，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，促进医疗科技进步发展，具有重要意义。各地人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真贯彻执行新版诊疗项目目录。
二、新版诊疗项目目录在2O06年版的基础上，根据近几年临床诊疗技术进步和参保人员诊疗需求变化，适当扩大了项目范围，提高了保障水平。新版诊疗项目目录适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗、工伤和生育保险基金支付参保人员诊疗和医疗服务费用、规范定点医疗机构医疗服务行为的主要政策依据及标准，各地不得自行调整项目类别和范围。
三、新版诊疗项目目录采用准入法，按照基金直接结算、部分结算和不予结算划分类别，并按甲、乙、丙标注。基本医疗保险和生育保险基金支付时，甲类项目费用按照规定直接结算；乙类项目费用由参保患者先按一定比例支付，再按规定结算；丙类项目费用不予结算。工伤保险基金支付时，甲、乙类及丙类中限定工伤保险的项目费用，按规定直接结算。
基本医疗保险和生育保险基金支付甲、乙类项目的原则和标准，仍按辽劳社发[2006]64号文件有关规定执行。
四、新版诊疗项目目录中对国家免费提供的公共卫生项目，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。
五、新版诊疗目录目录中“项目内涵”以外、可单独收费的一次性医用材料，仍按排除法确定支付范围。
以下医用材料费用基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付：
钉仓、异体动脉瓣、同种异体血管、人工辅助泵、缝合器、可吸收性螺钉、可吸收钛板、可吸收钛钉、生物蛋白胶、手术防粘连液、特殊缝线(眼科和血管吻合手术除外)、可吸收性止血纱布、组织器官源、移植供体；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
以下医用材料费用工伤保险基金予以支付，基本医疗保险和生育保险基金不予支付：
羊膜、义眼膜、羟基磷灰石眼台、义眼片、吻合器、切割器(除外眼科玻璃体切割头)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
基金不予支付以外的其他一次性医用材料费用，基本医疗保险和生育保险基金按支付部分费用的项目(乙类)进行结算，工伤保险按规定直接结算。
六、新版诊疗项目目录中所列项目，为临床服务项目和治疗术式，而非基金支付的住院病种。参保人员使用丙类项目的，该项目的费用基金不予支付，其他住院和治疗费用应按有关规定予以结算。
七、各地要加强新版诊疗项目目录使用情况的监测与分析。特别是对临床使用诊疗项目合理性及价格要做好监督审核，对定点医疗机构用量大、费用支出多的诊疗项目，以及项目是否违规加价、分解计价收费、项目内涵是否另行单独计价收费等问题，进行重点分析、监测，有针对性地采取监管和处罚措施。各地要将定点医疗机构执行使用新版诊疗项目目录情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并加强日常医疗费用结算清单的审核，防止违规加价、重复检查和滥检查、分解计价收费等现象的发生。
八、各地要积极探索建立诊疗项目谈判机制。在新版诊疗项目目录中，对临床疗效确切但价格昂贵的诊疗项目，各地可根据本地区实际，在费用支付方式和标准等方面，与定点医疗机构实行谈判方式确定。
九、新版诊疗项目目录自2012年8月1日起在全省范围内实施。各统筹地区要做好新、旧版诊疗项目目录使用和管理的衔接，及时将新版诊疗项目目录维护到信息网络系统，并按规定的时限执行，保障职工的基本医疗需求。
各地在新版诊疗项目目录执行中遇到重大问题，应及时向省厅反馈。
新版诊疗项目目录另行印发。
辽宁省人力资源和社会保障局
二〇一二年六月四日
